名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 国基準相当サービス 基準緩和型サービス …
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2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年7月17日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
と記入し、「共用する事務所・施設名」欄に正式名称を記入し、共用先の当該部分の平面 図を添付してください。 ６ 同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 4 主たる事務所の所在地 □ ・法人の登記事項証明書 □ ・誓約書（標準様式） 5 代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 訪問介護 1 指定（許可）申請書 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 介護老人福祉施設 1 指定（許可）…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事業 備考 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 …
2024年7月12日
居室面積等一覧表 （Excel 19.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
と記入し、「共用する事務所・施設名」欄に正式名称を記入し、共用先の当該部分の平面 図を添付してください。 ６ 同一の事業所又は施設の他の部屋と兼用…
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所 （事務所の所在地） 登記事項証明書又は条例 別 添 主な職員の氏名 事業を行おうとする区域 老人デイサービス事業等…
2024年2月8日
様式第24号 老人居宅生活支援事業廃止・休止届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
経営者 住所（事務所の所在地） 氏名（名称） …
2024年2月8日
様式第27号 老人デイサービスセンター等廃止（休止）届 （Excel 24.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
経営者 住所（事務所の所在地） 氏名（名称） …
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者 住所（事務所の所在地） 氏名（名称） （あて先）岐阜市長 備考 １ 記載事項が多いため、この様式により難い場合は、用紙の枚数を増…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者 住所（事務所の所在地） 氏名（名称） （あて先）岐阜市長 備考 １ 記載事項が多いため、この様式により難い場合は、用紙の枚数を増…
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所 （事務所の所在地） 登記事項証明書又は条例 別 添 職員の職種 職 務 の 内 容 職員の定数 人 …
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主たる事務所の 所在地 （郵便番号 - ） 都 道 …
2024年3月27日
（別紙1-4）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 103.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主たる事務所の所在地 (郵便番号 ― ) …
2024年3月27日
（別紙1-4-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 45.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主たる事務所の所在地 (郵便番号 ― ) …
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主たる事務所の所在地 (郵便番号 ― ) …
2024年3月27日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 158.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主たる事務所の所在地 (郵便番号 ― ) …
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事務所・施設の所在地 (郵便番号 ー ） …
2024年3月27日
（別紙2，3-2，50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 62.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主たる事務所の所在地 (郵便番号 ー ） …
