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令和 年 月 日 （法人名） （代表者…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 ～ 令和 年 月 ( か月 ) ②賃金改善を行う給与の種類 1…

利用状況等報告書(令和　　年　月末現在) 事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 報告者名：　　　　　　　　　　 　 電話番号：　　　　　…

作成日 令和 年 月 日 令和　　　年 …

作成日 令和 年 月 日 令和　　　年 …

更が生じた日 令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印…

すること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合…

令和 年 月 あて先　　　岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 各指定権者 各許可権者 …

た。 －１ － 令和 年 月 日 事業者・ 書類作成者の基本情報 〒 - 上記の記載内容・確認事項の内容に間違いありません。 記載内容を証明する資料…

⑤賃金改善実施期間 令和 年 月 令和 年 月 ( ) （３）介護職員等特定処遇改善加算 ⑦ 平均賃金改善額 円 円 円 ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i…

②賃金改善実施期間 令和 年 月 ～ 令和 年 月 ( ) ## 基本給 ## 手当（新設） ## 手当（既存の増額） ## 賞与 ## その他（ ） （当…

　第　　　　　号 令和　　年　　月　　日 地域密着型サービス外部評価実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 …

利用状況等報告書(令和　年　月末現在) 事業所名：　　　　　　　　　　 　　 報告者名：　　　　　 　　　　　 …

令和 年 月 令和年月１日 利用延人員数の減少が生じた月の利用延人員数 …

令和　　年　　月　　日 ○○地域包括支援センター　所長　様 居宅介護支援事業所△△　　 　 管理者　…

出） 　令和　　　年　　月　　日 岐阜市長　様 　 (届出者） 法人所在地 法人名称 代表者職氏名 このことについて、関係書類を…

令和 年 月 日 (あて先) 岐阜市長 殿 …