すること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合…
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2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年2月10日
（様式例）変更に係る届出書 （Excel 26.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
更が生じた日 令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印…
2025年3月21日
（別紙50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 130.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …
2025年3月21日
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 139.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 事業所・施設名 基準該当サービスに係る特例居宅介護…
2025年3月10日
特別な事情に係る届出書 （Excel 25.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 （法人名） （代表者…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 法人名 代表者 職…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
すること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 法人名 …
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …
2024年7月12日
利用実績調査票（通所介護） （Excel 41.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
作成日 令和 年 月 日 令和 年 …
2024年7月12日
利用実績調査票（通所リハビリテーション） （Excel 42.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
作成日 令和 年 月 日 令和 年 …
2024年7月4日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名： 報告者名： 電話番号： …
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 各指定権者 各許可権者 …
2024年3月27日
（別紙2，3-2，50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 62.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 あて先 岐阜市長 殿 所在地 …
2022年9月29日
介護給付費算定に関する届出書 （Excel 39.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 (あて先) 岐阜市長 殿 …
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
報告書 令和 年 月 日 岐阜市長 様 (届出者） 法人所在地 法人名称 代表者職氏名 判定結果に係る正当な理由に…
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
出） 令和 年 月 日 岐阜市長 様 (届出者） 法人所在地 法人名称 代表者職氏名 このことについて、関係書類を…
2022年10月4日
＜参考様式＞意見・助言様式 （Excel 20.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 ○○地域包括支援センター 所長 様 居宅介護支援事業所△△ 管理者 …
