評価提出届兼受理書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 提出日： 年 月 日 届 出 者 サービス種別 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 事業…
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2021年8月9日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 評価結果提出届兼受理書 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2022年3月25日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
2025年3月25日
介護職員処遇改善加算等計画書及び変更について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型サービス（定期巡回サービス・夜間対応型・認知症対応型通所介護・小規模多機能・複合型サービス） ⇒毎月15日までに届出された場合は翌月から、16日以降…
2021年8月9日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価評価表（別紙1） （PDF 1.4MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
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2023年8月30日
地域密着型サービスの自己評価・運営推進会議の取り扱い｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
158.8KB） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 変更内容 従来の取り扱い外部評価機関が、事業所…
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
％ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ％ ％ ％ 複合型サービ…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1478「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」の pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ること。 34 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ①～⑫ （略） ⑬ 「介護職員等処遇改善加算」については、大臣基準告示第 48号イに 該当する…
2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定更新申請関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護用 （Word 30.0KB） 夜間対応型訪問介護用 （Word 30.0KB） 地域密…
2024年5月23日
老人福祉法に定める申請・届出様式｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 指定事業者による第一号訪問事業 老人デイサービス事業 （第5条…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
1 有 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 □ 1 有 複…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1479「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2% 14.5% 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 24.5% 22.4% 18.2% 14.5% （介護予防）訪問入浴介護 10.0% 9.4% 7.9%…
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
６ 訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は 「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所…
2025年7月10日
記入例 （Excel 238.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
千代田区 ○○定巡 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 76 7 1111111113 東京都 東京都 千代田区 ○○訪…
2024年7月17日
算出シート（常勤職員用） （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[常勤職員 (定期巡回)] 算出シート（常勤職員用） 事業所において常勤職員１人が１ケ月（４週）に勤務する総時間数 …
2024年7月17日
算出シート（勤続年数用） （Excel 31.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[勤続年数 (定期巡回)] 算出シート（勤続年数用） 事業所において常勤職員１人が１ケ月（４週）に勤務する総時間数 …
2024年7月17日
算出シート（介護福祉士用） （Excel 36.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[介護福祉士 (定期巡回)] 算出シート（介護福祉士用） 事業所において常勤職員１人が１ケ月（４週）に勤務する総時間数 …
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[定期巡回] 指定（許可）申請に係る添付書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事…
2024年5月17日
岐阜市介護保険施設等における事故・事件発生時の報告取扱い基準 （PDF 341.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
ービスを含む） 定期巡回・随時対応型訪問看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、 小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
支援/介護予防支援/定期巡回・随時対応サービス/夜間対応型訪問介護/認知症対応型通所介護/小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 ①毎月15日以前…
