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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

1.3 記入年月日 年 月 日 記入者名 所属・職名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 氏…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 名…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 法人名 代表者…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 事業所・施設名 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

提出日：　　　年　　　月　　　日 ■ 1事故 状況 事故状況の程度 受診(外来･往診)、自施設で応急…

記入年月日 記入者名 所属・職名 ※　サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「…

令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入するこ…

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

設名 廃止（休止）年月日 年　　　月　　　日 廃止（休止）の理由 現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置 休止の場合 休止予定期間 　　　　年…

より届け出ます。 年　　　月　　　日 事業経営者 　住所（事務所の所在地） 　氏名（名称） （あて先）岐阜市長 備考 　１　記載…

定　　員 事業開始年月日 　　年　　　　月　　　　日　　　 　上記のとおり老人居宅生活支援事業を開始しますので老人福祉法第１４条の規定により届け出ます。…

届 廃止・休止予定年月日 廃止・休止の理由 現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置 休止予定期間 年　　　月　　　日～　　　…