能） ホームの職員数 人 訪問介護事業所の名称 訪問看護事業所の名称 通所介護事業所の名称 （職員の状況） 管理者…
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2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
容 職員の定数 人 人 人 合計 人 主な職員の氏名 事業を行おうとする区域 老人デイサービ…
2024年3月7日
付表11 介護予防支援 （Excel 20.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
開始時の利用者の推定数 人 添付書類 別添のとおり 備考 １ 記入欄が不足…
2024年6月14日
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
当たりの常勤換算職員数 人 人 人 ③特定加算による賃金改善所要額（年額） …
2024年7月4日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
うち今月の登録者数 人 うち今月の解約者数 人 うち入院等で利用がない登録者数 人 2 今月の通いサービス利用者数 通いサービス利用実人数…
2023年3月2日
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
当たりの常勤換算職員数 人 人 人 ③特定加算による賃金改善所要額（年額） 円 円 円 ④特定加算による平均賃金改善所要額（月額） 円 円 円 円 円 …
2023年3月31日
看護小規模多機能型居宅介護 （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
人 今月の登録者数 人 登録者の介護度別の内訳 今月の解約者数 人 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認定申請中 入院等で利用が…
2022年2月10日
届出様式及び計算シート （Excel 48.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
生じた月の利用延人員数 人 減少率（小数） 減少率 利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ホームの職員数 人 訪問介護事業所の名称 訪問看護事業所の名称 …
2021年5月7日
別紙様式（指定通所介護事業所・指定認知症対応型通所介護事業所等） （Excel 67.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
を通じて配置する職員数 人 時間帯での 増員（※２） 夕食介助 ： ～ ： 人 …
2021年5月7日
指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について （PDF 411.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
じて 配置する職員数 人 時間帯での 増員（※２） 夕食介助 : ～ : 人 朝食介助 : ～ : 人 配置する職員の 保有資…
2021年6月22日
（地域密着型）特定施設入居者生活介護 （Word 22.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
２ サービス利用者数 人 うち市内利用者数 人 〃 …
2021年6月22日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
３ サービス利用者数 人 うち市内利用者数 人 〃 （要支…
2021年6月22日
（地域密着型）介護老人福祉施設 （Word 24.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
の緊急的な入所申込者数 人 〃 入所者数 人 ありがとうございました
2021年8月9日
様式4-1 インフルエンザ様疾患患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
施設利用者数 人 ＜発生の状況＞ ※報告基準 ア・イ・ウ 該当（いずれか○を付ける） 区 分 利用者 …
2021年8月9日
平成30年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.1）（問135参照） （PDF 438.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
「単一建物居住者」複数人に対して行う場合の居宅療養管 理指導費を算定するのか。 ① 利用者の都合等により、単一建物居住者複数人に対して行う場合であっても、…
2021年8月9日
様式5-1 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
施設利用者数 人 ＜発生の状況＞ ※報告基準 ア・イ・ウ 該当（いずれか○を付ける） 区 分 利…
