・医療連携推進会議の概要 （Word 17.0KB） 社会保険・労働保険の加入状況にかかる確認票 （Word 25.4KB） 変更がない旨の申立書（…
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2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月8日
居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
るために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB） 参考様式9 誓約書 （Excel 24.8KB） 参考様式10 当該事業所に勤務する…
2025年3月7日
有料老人ホーム設置運営 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
が必要。 事業所の概要がわかるパンフレット等 未届有料老人ホームについて 老人福祉法第29条第1項の規定に基づく届出の有無にかかわらず、(1)食事の提供…
2024年3月8日
事業所評価加算算定基準判定結果 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所評価加算の概要、事業所評価加算の申請手続き等 （PDF 142.2KB） 事業所評価加算算定基準判定結果 令和6年度事業所評価加算算定基準判定結果…
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
(ｱ) 設置者の概要 (ｲ) 有料老人ホームの類型（サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けていないものに限 る。） (ｳ) サービス付き高齢者向け…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
１．事業主体概要 種類 個人／法人 ※法人の場合、その種類 名称 （ふりがな） 主たる事務所の所在地 〒 連絡先 電話番号…
2025年2月10日
（様式例）変更に係る届出書 （Excel 26.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
る事項を「３ 変更の概要」欄に記載して届け出ること。また、本届出書と併せて、変更内容に応じた「提出すべき書類」を、変更事項を反映した上で提出すること。 ・⑥に…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
合は、 当該改訂の概要を変更届出書に記載し、提出すること。 ⑵ 特別事情届出書 事業の継続を図るために、職員の賃金水準（処遇改善加算による賃金改善 …
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、 指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
合は、 当該改訂の概要を変更届出書に記載し、提出すること。 ⑵ 特別事情届出書 事業の継続を図るために、職員の賃金水準（処遇改善加算による賃金改善 …
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
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構造 並びに設備の概要 (別紙) 施設の運営方針 (別紙) 入所定数変更理由 現に収容している者 の措置 (別紙) 変更事項 変更前 …
2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
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及び構造並びに設備の概要 (別紙) 施設の運営方針 (別紙) 入所定員 職員の定数及び職務の内容 (別紙) 施設の長その他主な職員の…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
るために講ずる措置の概要 標準様式５ 13 損害賠償責任保険証書の写し（手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 連携する協力医療機…
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
るために講ずる措置の概要 標準様式４ ※ 12 損害賠償責任保険証書の写し（手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） ※ 13 誓約書 標準様…
2024年7月17日
介護・医療連携推進会議の概要 （Word 17.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・医療連携推進会議の概要 １ 設置見込み時期 開設後○か月後を予定 ２ 構成員（予定） （内訳） 分野 人数 状況 利用者又は利用者の家族 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
るために講ずる措置の概要 標準様式５ 12 損害賠償責任保険証書の写し（手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 誓約書 標準様式６…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
9 併設する施設の概要 10 施設を共用する場合の利用計画 11 敷地の面積並びに平面図及び敷地周囲の見取り図（公図） 1…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
造 設備の概要 職 員 定 数 職 種 人 数 職 務 職 種 内 容 施設の長 氏 名 事業を…
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
造 設備の概要 施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者は、当該市町村の名称を含む。） 老人短期入…
2024年3月6日
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
るために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に…
