（法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） （事業所番号） 虐待防止措置未実…
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2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 30.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年7月9日
記入例 （Excel 240.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 フリガナ ○○ケアサービス 名称 ○○ケアサービス …
2026年7月9日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 233.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 フリガナ 名称 〒結合 …
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善報告…
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） （事業所番号） 虐待防止措置未実…
2021年8月9日
＜参考様式＞理由書 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービス名 ） 法人名 （ 法人名 ） 事業者名 （ 事業所名 ） サービスの質が高いと思う理由 （ サービスの質が高いと思う理由 ） 令和 …
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善報告書 （Word 30.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名） （担当者） （連絡先） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善報告…
2021年8月9日
令和2年度新型コロナウイルス感染症の影響による地域密着型サービス外部評価の実施や延期ができないことに word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
阜市長 様 法人名 所在地 代表者職氏名 …
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 フリガナ 名称 …
2025年3月10日
特別な事情に係る届出書 （Excel 25.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 法人所在地 〒 …
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 フリガナ ○○ケアサービス 名称 ○○ケアサービス…
2024年7月17日
サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
長 所在地 法人名 代表者名 （事業所名 ） 下記の者については、以下のと…
2025年2月10日
（様式例）変更に係る届出書 （Excel 26.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 法人所在地 〒 …
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 運営推進会議…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 運営推進会議…
2021年8月9日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 評価結果提出届兼受理書 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 日 介護・医療連…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 フリガナ ○○ケアサービス 名称 ○○ケアサービス…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 フリガナ 名称 …
2024年11月29日
令和6年11月29日 厚生労働省より通知の新様式です （別紙）事故報告書 （Excel 72.0KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
2事業所の概要 法人名 事業所（施設）名 事業所番号 サービス種別 …
