4 病院・診療所の使用許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付すること。） 標…
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2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年8月7日
指定等届出について （PDF 128.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
険医療機関（病院・診療所） 訪問看護・介護予防訪問看護 訪問リハビリテーション・ 介護予防訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導・介護予防居…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、敷地面積も記入すること。 なお、別途位…
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、敷地面積も記入すること。 なお、別途位…
2024年3月27日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 275.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□ ２ 病院又は診療所 緊急時介護予防訪問看護加算 □ １ なし □ ２ あり 特別管理体制 □…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護療養型医療施設・診療所） 2A 短期入所療養介護（介護医療院） 33 特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護（…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護療養型医療施設・診療所） 2B 介護予防短期入所療養介護（介護医療院） 35 介護予防特定施設入居者生活介護 …
2024年3月27日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 231.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護療養型医療施設・診療所） 2A 短期入所療養介護（介護医療院） 33 特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護（…
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
病院、在宅療養支援診療所、地域包括ケア病棟を持つ医療機関(200床未満)、在宅療養後方支援病院等を想定 …
2022年3月25日
複合型サービス用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
以外の者の開設する診療所であるときを除く。） ②事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別 ③建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示する…
2022年8月16日
訪問リハビリテーション用 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の開設する病院又は診療所であるときを除く。） ②事業所の名称又は所在地 ③事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別 ④事業所（当該事業所の所在地…
2022年8月16日
短期入所療養介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
する病院 又は診療所、診療所又は介護医療院のいずれかの適用を受けるものかの別 ④建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備 の…
2022年8月16日
訪問看護用 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別 ④事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う 事業所を有するとき…
2022年8月16日
居宅療養管理指導用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
③事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する 居宅療養管理指導の種類 ④事業所の平面図 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日及び住…
2021年5月7日
指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について （PDF 411.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
。 また、病院、診療所、訪問看護ステーションとの連携によ り、看護職員が指定通所介護事業所の営業日ごとに利用者の 健康状態の確認を行い、病院、診療所、訪問…
2021年5月7日
指定地域密着型サービスおよび指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について （PDF 419.4 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
老人ホーム、病院、診療所、介 特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、病院、診療所、介 護老人保健施設、その他社会福祉法（昭和26年法律第45号） 護老人保健施設…
2021年7月5日
別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 （PDF 142.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
人保健施設、病院、診療所、特別養護老人ホーム等は含まれません。
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
すること ク 診療所構造設備基準適合状況（医務室設置の場合） ケ その他 ⑤職員配置 ア 職員配置計画（年次計画） イ 職…
2021年7月5日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 410.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
条に規 定する診療所の構造設備の基準に適合したものとすること。 オ 要介護者等が利用する浴室は、身体の不自由な者が入浴するのに適したものとすること。 …
2021年8月9日
平成30年度介護報酬改定に関するQ＆A（Vol.1）（問135参照） （PDF 438.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
般病床を有する有床診療所が行う短期入所療養介護について 問 43 一般病床を有する有床診療所が提供する短期入所療養介護の施設基準につい て、機能訓練をする…
