毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 （Word 26.8KB） 様式5-2 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者死亡報告書 （Wo…
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2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
職員の配置、研修及び衛生管理等 ８ 有料老人ホーム事業の運営 ９ サービス等 10 事業収支計画 11 利用料等 12 契約内容等 13…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
２ なし 口腔衛生管理体制加算 １ あり ２ なし 栄養スクリーニング加算 １ あり ２ なし 退院・退所時連携加算 １ あり ２ なし…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する 法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。 ― キャリアパス要件Ⅰ～Ⅲのうち、満たす必要…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
師の指示を受けた歯科衛生士に対して、口腔の健康状態の評価の方法や在宅歯科医療の提供等について相談できる体制を確保している歯科医療機関である。 注２ 「連携歯…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。 …
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する 法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。 ― キャリアパス要件Ⅰ～Ⅲのうち、満たす必要…
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。 …
2024年5月17日
岐阜市介護保険施設等における事故・事件発生時の報告取扱い基準 （PDF 341.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
毒について は食品衛生課、感染症については感染症・医務薬務課へも報告すること。） （注）報告には利用者の個人情報が含まれるためその取扱いに十分注意するもの…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
看護師、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の資格を確認できる書類の写し 7 従業者の雇用が確認できる書類の写し（雇用…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
口腔衛生管理体制加算 口腔・栄養スクリーニング加算 科学的介護推進体制加算 …
2021年6月30日
（別添4-1）LIFE関連加算の様式について （PDF 67.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
・居宅） 〇 口腔衛生管理加算 口腔衛生管理加算 様式（実施計画） 〇 口腔機能向上加算 口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例） 〇 ※ データの提…
2021年6月30日
（別添1）LIFEの活用等が要件として含まれる加算一覧 （PDF 980.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
強化加 算 口腔衛生管 理加算（Ⅱ） 介護老人福祉施設 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ○ ○ ○ ○ ○ …
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加していること ★プルダウン１ スクリーニング／アセスメント／モニタリング ★プルダウン２ 常食及び日本摂食嚥下…
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
画 ウ 職員衛生管理計画 ⑥設置管理運営関係 ア 施設管理規程 イ 入居者名簿等諸帳簿 ウ 緊急時対応計画…
2021年6月30日
（別添4-2）様式 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加していること ★プルダウン１ スクリーニング／アセスメント／モニタリング ★プルダウン２ 常食及び日本摂食嚥下…
2021年6月30日
（別紙）外部インターフェース項目一覧（LIFE) （Excel 364.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
21 6 口腔衛生管理情報 FORM_0210_2021 7 口腔機能向上サービス管理情報 FORM_0220_2021 8 興味関心チェック…
2021年6月30日
（別添1）LIFE連携加算の様式について （PDF 76.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
0_2021 口腔衛生管理加算 口腔衛生管理加算 様式（実施計画） 〇 FORM_0210_2021 口腔機能向上加算 口腔機能向上サービスに関する計画書（…
2021年8月9日
様式5-1 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施 設 種 別 施設名 …
2021年8月9日
新型コロナウイルス感染症の影響に伴う地域密着型サービスの運営推進会議について（通知） （PDF 16 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（例：衛生管理、研修、感染症発生時におけるシミュレーションの実施状況等） ②非常災害時（火災・水害等）における貴事業所における最近の取…
