万円以上）を満たす職員数を記載 介護福祉士等の配置の状況が分かる加算の算定状況 「算定する新加算の区分」の色付け用（入力要否の判定用） キャリアパス要件Ⅴの…
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2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年6月14日
（記入例） （Excel 152.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
月当たりの常勤換算職員数 17.5 人 27.2 人 9.0 人 ③特定加算による賃金改善所要額…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
万円以上）を満たす職員数を記載［人］ 改善後の賃金要件（月額8万円以上又は年額440万円以上）を満たす職員数を記載［人］ 新加算（令和６年度の算…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
万円以上）を満たす職員数を記載［人］ 改善後の賃金要件（月額8万円以上又は年額440万円以上）を満たす職員数を記載［人］ 新加算（令和６年度の算…
2024年6月14日
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
月当たりの常勤換算職員数 人 人 人 ③特定加算による賃金改善所要額（年額） …
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
務時間 常勤換算後の人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 …
2023年12月20日
令和6年1月 職員等に対する抗原定性検査実施申込書 （Excel 33.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和5年度 事業者の皆様へのお知らせ
年4月1日 現在職員数 ↑3月28日までです 人 検査する職員（派遣等職員を含む）・利用者の同意確認 ［検査の実施、検査結果の市…
2022年3月30日
別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel 17.4K excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 事 業 所 名 …
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定 数 職 種 人 数 職 務 職 種 内 容 施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業…
2024年3月7日
付表11 介護予防支援 （Excel 20.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種・員数（人） 担当職員 …
2024年3月6日
参考様式9 誓約書 （Excel 24.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の市町村の条例で定める基準若しくは同項の市町村の条例で定める員数又は同条第五項に規定する指定地域密着型サービスに…
2024年3月5日
記入例 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
万円以上）を満たす職員数を記載 介護福祉士等の配置の状況が分かる加算の算定状況 「算定する新加算の区分」の色付け用（入力要否の判定用） キャリアパス要件Ⅴの…
2024年3月21日
（別紙1-4）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設等の区分 人員配置区分 そ の 他 該 当 す る 体 制 等 …
2024年3月21日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 275.5 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設等の区分 人員配置区分 そ の 他 該 当 す る 体 制 等 …
2024年3月21日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 159.0 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
て、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidenc…
2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 別紙8 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） 別紙9 特定…
2024年3月25日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 232.4 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
て、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidenc…
2024年3月27日
（別紙1-4-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 45.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設等の区分 人員配置区分 そ の 他 該 当 す る 体 制 等 …
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
て、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidenc…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
て、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidenc…
