指定小規模多機能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名： 報告者名： …
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2024年5月21日
様式第28号 老人ホーム設置認可申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第28号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム設置認可申請書 次のとお…
2024年5月21日
様式第29号 老人ホーム事業開始届 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第29号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム事業開始届 …
2024年5月21日
様式第30号 老人ホーム事業変更届 （Word 36.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第30号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム事業変更届 老人…
2024年5月21日
様式第31号 老人ホーム事業変更認可申請書 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第31号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム事業変更認可申請書 …
2024年5月21日
様式第32号 老人ホーム廃止（休止）認可申請書 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第32号 第 号 年 月 日 （あて先）岐阜市長 施設設置者 氏 名 老人ホーム廃止(休止)認可申請書 …
2024年5月21日
様式第33号 改善命令による措置結果報告書 （Word 38.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
様式第33号 第 号 年 月 日 様 施設設置者 氏 名 改善命令による措置結果報告書 …
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
書 類 参考様式 申請する事業 介護予防支援 1 指定申請書(様式第2号) ○ 2 付表１１ 指定居宅介護支援…
2024年3月12日
介護相談員登録事項変更届（様式第4号） （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
様式第4号（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 届出者 住所 氏名 岐阜市介護相談員登録事項変更届 岐阜市介護サ…
2024年3月12日
介護相談員辞任届（様式第5号） （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
様式第5号（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 届出者 住所 氏名 岐阜市介護相談員辞任届 岐阜市介護相談員を辞…
2024年3月12日
介護相談員登録届（様式第1号） （Word 16.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
様式第1号（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 届出者 住所 氏名 岐阜市介護相談員登録届 このことについて、岐…
2024年3月26日
介護老人福祉施設 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・機能訓練指導員分で作成） ● 機能訓練指導員の資格者証の写し ＊加算(Ⅱ)を算定する場合は「ＬＩＦＥへの…
2024年3月26日
介護医療院 （Word 23.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事務処理 手順及び様式例等の提示について」をご確認ください。 ? 高齢者施設等感染対策向上加算【新設】 ● 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別…
2024年3月26日
地域密着型通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型通所介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
看護小規模多機能居宅介護（複合型サービス） （Word 23.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事…
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・事務職員分で作成） ? 特定事業所加算(Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ)【要件変更】 ※介護支援専門員の人数に増減…
2024年3月26日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護予防）認知症対応型共同生活介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
介護老人保健施設 （Word 24.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び 在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙 29） ? 認知症専門ケア加算【要件変更】…
2024年3月26日
認知症対応型通所介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
認知症対応型通所介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
