「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援センターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。…
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2024年7月17日
介護・医療連携推進会議の概要 （Word 17.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
分野 人数 状況 利用者又は利用者の家族 名 地域の医療関係者 名 地域住民の代表者 名 当該サービスに知見を有する者 名 ※「地域の…
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○ 11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式７ ▲ 12 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提…
2024年3月26日
地域密着型通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 23） ● 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙 23-2） ＊認知症ケアに関する事例の検討や技術指導に係る会議を定期的に開催すること。 …
2024年3月26日
訪問介護 （Word 27.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居住する者への提供（利用者 50 人以上））【新設】 添付書類なし ＊該当する場合は届出が必要です。また、該当から非該当になった場合も届出が必要です。 ? …
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
出する場合】 ● 利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める 割合が４０％以上であることが分かる根拠書類 ? 特定事業所加算(Ａ…
2024年3月26日
通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 23） ● 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙 23-2） ＊認知症ケアに関する事例の検討や技術指導に係る会議を定期的に開催すること。 …
2024年7月9日
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 160.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
１月あたりの 予定利用者数 人 内、事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する予定利用者数 人 サービス実施 …
2024年7月9日
（3）小規模多機能型居宅介護 （Word 53.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
事業実施の可能性 ①利用者が快適な日常生活を営むことができる設備設計である。 2 ②運営に必要な職員の採用が見込まれる。 5 ③職員の育成を計画的に進め…
2024年7月9日
（5）定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 53.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
2 ②事業所から利用者宅へ、迅速な訪問が可能である。 1 ３ 事業実施の可能性 ①定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業をはじめ、医療または高齢者保健福祉事…
2024年7月9日
（4）看護小規模多機能型居宅介護 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
事業実施の可能性 ①利用者が快適な日常生活を営むことができる設備設計である。 2 ②運営に必要な職員の採用が見込まれる。 5 ③職員の育成を計画的に進め…
2024年7月9日
・看護小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 131.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
の創出） ⑦台所（利用者参加の配慮等を含む。） ⑧便所の配置 ⑨浴室脱衣室の配置と室内の工夫 ⑩プライバシーの確保 （居室，便所，浴室等） ⑪建物の…
2024年7月9日
（2）認知症対応型共同生活介護 （Word 57.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
事業実施の可能性 ①利用者が快適な日常生活を営むことができる設備設計である。 2 ②運営に必要な職員の採用が見込まれる。 5 ③職員の育成を計画的に進め…
2024年7月9日
・認知症対応型共同生活介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 129.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
の創出） ⑦台所（利用者参加の配慮等を含む。） ⑧便所の配置 ⑨浴室脱衣室の配置と室内の工夫 ⑩プライバシーの確保 （居室，便所，浴室等） ⑪建物の…
2024年7月9日
・地域密着型介護老人福祉施設設置計画概要書【様式1】 （Word 134.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
（イ 利用者又はその家族への指導・説明に際し、理解を得るために必要と考える対応や工夫） ④医療依存度の高い入所者の受入れについて （ア 透析の方…
2024年7月4日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
【1】利用者について(毎月1か月間の利用について) 1 登録者について 登録者数の合計 人 登録者の介護度別の内訳 要支援1 …
2024年7月9日
・小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 130.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
の創出） ⑦台所（利用者参加の配慮等を含む。） ⑧便所の配置 ⑨浴室脱衣室の配置と室内の工夫 ⑩プライバシーの確保 （居室，便所，浴室等） ⑪建物の…
2023年11月30日
居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証の届出書 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
名 ２ 対象利用者 被保険者番号 訪問介護提供場所 被保険者氏名 住 所 岐阜市 要介護度 要介護 １ ２ ３ ４ …
2022年8月16日
福祉用具貸与用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑧当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
2022年8月16日
特定福祉用具販売用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
