６） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 …
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2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年7月17日
看護職員等一覧 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
等一覧 ※一体型事業所の場合に提出 事 業 所 名 称 看 護 職 員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 １ 有 （ …
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 参考様式１ ▲ 5 管理者の経歴書 参考様式２ ▲ …
2024年3月26日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定期巡回・臨時対応型訪問介護看護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じなければならない。 一 当該指定定期巡回・随時対応…
2024年3月26日
認知症対応型通所介護 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
認知症対応型通所介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制･勤務形態一覧表（算定日から４週間分・事務職員分で作成） ? 特定事業所加算(Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ)【要件変更】 ※介護支援専門員の人数に増減…
2024年3月26日
通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制･勤務形態一覧表（算定開始月から４週間分・機能訓練指導員分で作成） ● 資格者証の写し（機能訓練指導員） ? 認知症加算【要件変更】 ● …
2024年3月26日
介護老人保健施設 （Word 24.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び 在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙 29） ? 認知症専門ケア加算【要件変更】…
2024年3月26日
介護老人福祉施設 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 勤務体制・勤務形態一覧表（算定日から４週間分・機能訓練指導員分で作成） ● 機能訓練指導員の資格者証の写し ＊加算(Ⅱ)を算定する場合は「ＬＩＦＥへの…
2024年3月26日
認知症対応型共同生活介護 （Word 23.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護予防）認知症対応型共同生活介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
地域密着型通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型通所介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
夜間対応型訪問介護 （Word 26.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
夜間対応型訪問介護 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事業所名称 …
2024年3月26日
看護小規模多機能居宅介護（複合型サービス） （Word 23.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出確認表 【令和６年(2024 年)４月１日改定分】 事業所番号 事…
2024年4月2日
短期入所療養介護 （Word 22.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び 在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙 29） ? 口腔連携強化加算【新設】 ●…
2024年6月28日
・計画地の賃貸借確約書及び抵当権設定承諾書【記載例（3）（4）参照】 （Word 49.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
私は、地域密着型介護老人福祉施設「（仮称）○○○」整備のため、（仮称）社会福祉法人○○会の設立が認可された（社会福祉法人○○会が岐阜市の地域密着型介護老人…
2024年6月28日
・計画地の売却確約書【記載例（2）参照】 （Word 39.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
私は、地域密着型介護老人福祉施設「（仮称）○○○」整備のため、（仮称）社会福祉法人○○会の設立が認可された（社会福祉法人○○会が岐阜市の地域密着型介護老人…
2024年6月28日
・計画地の寄附確約書【記載例（1）参照】 （Word 41.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
私は、地域密着型介護老人福祉施設「（仮称）○○○」整備のため、（仮称）社会福祉法人○○会の設立が認可された（社会福祉法人○○会が岐阜市の地域密着型介護老人…
2024年7月4日
・計画地の寄附確約書【記載例（1）参照】 （Word 41.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
，定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所「（仮称）○○○」整備のため、社会福祉法人○○会が岐阜市の定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所整備事業者として選定され…
