出する場合】 ● 利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める 割合が４０％以上であることが分かる根拠書類 ? 特定事業所加算(Ａ…
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2024年3月26日
訪問介護 （Word 27.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居住する者への提供（利用者 50 人以上））【新設】 添付書類なし ＊該当する場合は届出が必要です。また、該当から非該当になった場合も届出が必要です。 ? …
2024年3月26日
地域密着型通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 23） ● 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙 23-2） ＊認知症ケアに関する事例の検討や技術指導に係る会議を定期的に開催すること。 …
2024年3月26日
通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
別紙 23） ● 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙 23-2） ＊認知症ケアに関する事例の検討や技術指導に係る会議を定期的に開催すること。 …
2024年7月4日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名： 報告者名： 電…
2024年7月17日
介護・医療連携推進会議の概要 （Word 17.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
分野 人数 状況 利用者又は利用者の家族 名 地域の医療関係者 名 地域住民の代表者 名 当該サービスに知見を有する者 名 ※「地域の…
2024年7月12日
サービス提供実施単位一覧表 （Word 14.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ービス提供単位ごとの利用定員を記載してください。 ２ 各事業所・施設において使用している勤務割表等（既に事業を実施しているときは直近月の実績）により、サ…
2024年7月17日
運営推進会議構成員 （Word 18.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援センターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。…
2023年11月30日
居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証の届出書 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
名 ２ 対象利用者 被保険者番号 訪問介護提供場所 被保険者氏名 住 所 岐阜市 要介護度 要介護 １ ２ ３ ４ …
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○ 11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式７ ▲ 12 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提…
2023年1月10日
令和4年度 集団指導講習会 受講票 （Word 38.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 集団指導講習会
の駐車場（有料）をご利用ください。なお駐車場の台数に限りがありますので公共交通機関をご利用ください。 ・当日、発熱や風邪症状などある方は受講を見合わせてくださ…
2023年3月31日
看護小規模多機能型居宅介護 （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名： 報告者名： …
2021年12月27日
自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール（別紙2の2） （Word 56.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
きあい 事業所は、利用者が地域とつながりながら暮らし続けられるよう、認知症の人の理解や支援の方法などを共有し、事業所自体が地域の一員として日常的に交流している…
2022年3月25日
複合型サービス用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備の 概要 ④利用者の推定数 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑧当…
2022年3月25日
地域密着型特定施設入居者生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請…
2022年3月25日
居宅介護支援用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
に係る事業の開始時の利用者の推定数 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形…
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
設備の 概要 ③利用者の推定数 ④事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ⑤運営規程 ⑥利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑦当…
2022年3月25日
認知症対応型通所介護用 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑥当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 …
2022年3月25日
地域密着型通所介護用 （Word 25.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑥当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 …
2022年3月25日
夜間対応型訪問介護用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
④運営規程 ⑤利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑥当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 …
