職務に関連する資格 資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月 備 考（研修等の受講の状況等） 備考１ …
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2024年7月17日
看護職員等一覧 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 １ 有 （ 年間） ２ 無 2 フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 …
2024年7月17日
（計画作成責任者）経歴書 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
職務に関連する資格 所有資格 □医師 □保健師 □看護師 □准看護師 …
2024年7月17日
（オペレーター）経歴書 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
１ フリガナ 資 格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 １ 有（兼務職種： ） ２ 無 オペレーター業務に係る主な経…
2024年3月26日
介護老人福祉施設 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 機能訓練指導員の資格者証の写し ＊加算(Ⅱ)を算定する場合は「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。 ＊加算(Ⅲ)は(Ⅱ)に加えて口腔衛生…
2024年3月26日
通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
員分で作成） ● 資格者証の写し（機能訓練指導員） ? 認知症加算【要件変更】 ● 認知症加算に係る届出書（別紙 23） ● 利用者の割合に関する計算…
2024年3月26日
居宅介護支援 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
主任介護支援専門員の資格者証の写し ● 「実習受入登録決定通知書」の写し ● 事例検討会等の計画書（算定開始年度分）（参考様式 23） 【加算Ⅰを届出…
2024年3月26日
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 23.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
● 機能訓練指導員の資格者証の写し ＊加算(Ⅱ)を算定する場合は「ＬＩＦＥへの登録」を「あり」として届出してください。 ＊加算(Ⅲ)は(Ⅱ)に加えて口腔衛生…
2024年3月26日
地域密着型通所介護 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
員分で作成） ● 資格者証の写し（機能訓練指導員） ? 認知症加算【要件変更】 ● 認知症加算に係る届出書（別紙 23） ● 利用者の割合に関する計算…
2024年6月28日
・理事・監事予定者一覧【参考様式3】 （Word 128.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
職業 役員の資格等 （ 該 当 に ◯ ） 公職等 社会福祉経験 親 族 等 の 有 無 …
2024年6月28日
・社会福祉法人施設長予定者履歴書【別紙様式g】 （Word 48.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
施設長資格認定講習会を受講し，その過程を終了している場合に，その受講期間，受講者番号を記載する。また，修了証書写を添付すること。 …
2024年7月9日
（1）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 59.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
集要項に記載する応募資格の有無及び事業形態への適合について確認します。次の場合には、失格とします。 ・法人格を有していない場合（社会福祉法人を新設する場合を除…
2024年6月28日
・計画地の賃貸借確約書及び抵当権設定承諾書【記載例（3）（4）参照】 （Word 49.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
る抵当権、賃借権等の権利は、賃貸借時までに解除するとともに、登記の抹消をすることを確約いたします。 記 建設用地 岐阜市○○○町○○番地○○…
2024年7月9日
令和7年度整備 地域密着型サービス事業者募集要項 （Word 78.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
す） ３ 応募資格 ・応募時点において、事業者は法人格を有していること。（地域密着型介護老人福祉施設は社会福祉法人設立準備会も可） ・事業の性格上、現…
2024年7月9日
・認知症対応型共同生活介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 129.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
し ④所有権以外の権利（抵当権等）が設定されている場合，その抹消見通し等 （抹消予定の場合，権利者からの解除確約書を添付） …
2024年7月4日
・計画地の寄附確約書【記載例（1）参照】 （Word 41.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
る抵当権、賃借権等の権利は、寄附時までに解除するとともに、登記の抹消をすることを確約いたします。また、追加資金が生じた場合、誠意をもって寄附金額の増加に応じると…
2024年7月4日
・計画地の売却確約書【記載例（2）参照】 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
る抵当権、賃借権等の権利は、移転登記をするまでに解除するとともに、登記の抹消をすることを確約いたします。 記 建設用地 岐阜市○○○○○…
2024年7月4日
・計画地の賃貸借確約書【記載例（3）参照】 （Word 39.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
る抵当権、賃借権等の権利は、賃貸借時までに解除するとともに、登記の抹消をすることを確約いたします。 記 建設用地 岐阜市○○○町○○番地○○…
2024年7月9日
（2）認知症対応型共同生活介護 （Word 57.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
集要項に記載する応募資格の有無及び事業形態への適合について確認します。次の場合には、失格とします。 ・法人格を有していない場合 ・公募する事業形態ではない場…
2024年7月9日
・看護小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 131.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
し ④所有権以外の権利（抵当権等）が設定されている場合，その抹消見通し等 （抹消予定の場合，権利者からの解除確約書を添付） …
