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d(インフルエンザ様疾患患者発生報告書,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)インフルエンザ様疾患患者発生報告書 　　　　　　　年　　月…

d(インフルエンザ様疾患患者死亡報告書,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)インフルエンザ様疾患患者死亡報告書 　　　　　　　年　　…

に退院できるように、病院関係者との情報交換や相談に努めている。あるいは、そうした場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っている。 A．充分にできてい…

く。） ②事業所が病院若しくは診療所又はその他の事業所のいずれかの別 ③建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする）並びに設備の 概要 ④…

・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 （小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）

・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 （認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）

び勤務形態 ⑫協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 　医療機関）との契約の内容

所在地 ③事業所の病院、診療所、薬局又は訪問看護ステーションの別及び提供する 　居宅療養管理指導の種類 ④事業所の平面図 ⑤事業所の管理者の氏名、生年月…

療養型医療施設、療養病床を有する病院 　又は診療所、診療所又は介護医療院のいずれかの適用を受けるものかの別 ④建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示する…

所在地 ③事業所の病院若しくは診療所又はその他の訪問看護事業所のいずれかの別 ④事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う 事業…

人以外の者の開設する病院又は診療所であるときを除く。） ②事業所の名称又は所在地 ③事業所の病院若しくは診療所又は介護老人保健施設の別 ④事業所（当該事業…

勤務形態 ⑫ 協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 　医療機関）との契約の内容

び勤務形態 ⑪協力病院（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 　医療機関）との契約の内容

） カ 提携病院概要（提携病院名称、診療科目、病床数、距離、所要時間、提携書） ⑦サービス ア …

短期入所療養介護（病院等（老健以外）） 介護予防短期入所療養介護（病院等（老健以外）） 夜間対応型訪問介護 介護予防認知症対応型通所介護 認知症対応型…

要配慮者利用施設（病院を除く）に係る避難確保計画 〔簡易版（小規模施設等）〕 　この簡易版は、別に作成している「要配慮者利用施設（病院を除く）に係る避難確保…

□　入院していた（疾病名：　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　 （　　　　　　　　　病院　　　月　　日～　　　月　　日） 駐車場所について　…

に退院できるように、病院関 係者との情報交換や相談に努めている。又は、そう した場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っ ている。 ３３ １２ 重…

5 推定疾患罹患日 　 　　　　　　年　　　月　　　日 　 （初発年月日） 　　＊感染性胃腸炎の発生時における報告の場合は、日ご…