の場合は、申込書及び領収証の写し） ▲ 14 誓約書（地域密着型サービス及び居宅介護支援用） 参考様式９ ○ 15 当該事業所に勤務す…
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2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 訪問型サービス（独自） （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用） 参考様式９ 14 （加算を取得しようとする場…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 訪問介護 （Word 25.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ 14 （加算を取得しようとする場合に限る） 介…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 15 （加算を取得しようとする場合に限…
2023年4月5日
指定申請添付書類一覧 訪問型サービス（基準緩和） （Word 26.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） ※2 省略可 13 誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業用） 参考様式９ 備考 ※１ 指定を受…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）訪問入浴介護 （Word 25.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 12 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（契約書の写し） 13 誓約書（居…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 （Word 22.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 14 介護老人福祉施設・介護老…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 14 介護老人福祉施設・介護老…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）訪問看護 （Word 26.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ 15 （加算を取得しようとする場合に限る…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 地域密着型通所介護 （Word 20.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 誓約書（地域密着型サービス及び居宅介護支援用） 参考様式９ 15 運営推進会議構成員 …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）居宅療養管理指導 （Word 20.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ 15 （加算を取得しようとする場合に限る…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 居宅介護支援 （Word 21.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 誓約書（地域密着型サービス及び居宅介護支援用） 参考様式９ 15 当該事業所に勤務する介…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 21.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 18 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 19 誓約書（地域密着型サービス及び居…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 夜間対応型訪問介護 （Word 21.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 15 誓約書（地域密着型サービス及び居宅介護支援用） 参考様式９ 16 （加算を取得しようとす…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 介護医療院 （Word 23.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 17 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写し 18 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 介護老人保健施設 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 17 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写し 18 誓約書 参考様式９ 19 当…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 特定（介護予防）福祉用具販売 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ 14 （加算を取得しようとする場合に限る…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）認知症対応型通所介護 （Word 22.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 15 （加算を取得しようとする場合に限る） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２） …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）福祉用具貸与 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ 15 （加算を取得しようとする場合に限る…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 介護老人福祉施設 （Word 25.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合は、申込書及び領収証の写し） 19 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ 20 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 …
