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様式第1号（第4条関係） 家族介護慰労金支給申請書 　　　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 …

要配慮者利用施設一覧（L２対応） 区分 事業所名 事業所住所 電話番号 浸水想定区域 土砂災害 警戒区域 長良川 伊自良川…

令和 　　　年　　　月　　　日 　（あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒　　　　　　－ 住…

令和　　 　年　　　月　　　日 　（あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒　　　　　　－ 住…

地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱（以下、「要綱」という。）第３条第３項に定める外部評価の実施回…

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属・職名 ※　サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けてい…

業務管理体制報告書（第２区分※） ※※ 第２区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、２０以上１００未満の事業者のことです。 　年　　月　…

業務管理体制報告書（第３区分※） ※※ 第３区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、１００以上の事業者のことです。 年　　月　　日 岐…

業務管理体制報告書（第１区分※） ※ 第１区分とは、指定（許可）を受けている事業所（施設）の数が、１以上２０未満の事業者のことです。 年　　月　　日 …

居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証の届出書 届出日　令和　　年　　月　　日 １　届出者 事業所名 介護支援専門員名 連絡先電話番号 …

様式第1号（第5条関係） 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 届出者　　住所 氏名 岐阜市介護相談員登録届 このことについて、岐…

様式第4号（第5条関係） 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 届出者　　住所 　　 氏名 岐阜市介護相談員登録事項変更届 岐阜市介護サ…

様式第5号（第5条関係） 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 届出者　　住所 　　 氏名 岐阜市介護相談員辞任届 岐阜市介護相談員を辞…

別 添 担当者氏名 　 指定申請に係る添付書類一覧 主たる事業所・施設の名称 番号 添　　付　　書　　類 参考様式 申請する事業 …

（あて先）岐阜市介護保険課支援係　宛　　　　　　　 令和５年度　集団指導講習会　動画受講票 ・会場受講、オンライン（Zoom）受講されて…

様式第33号 第　　　　　号 年　　月　　日 　　　　　　　様 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 改善命令による措置結果報告書 …

様式第31号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更認可申請書 …

様式第30号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業変更届 　老人…

様式第29号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　　名　　 老人ホーム事業開始届 　　　…

様式第28号 第　　　　　号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 施設設置者　氏　　　　　　　名　　　 老人ホーム設置認可申請書 　次のとお…