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  　代理人(申請代行者)による申請・郵送申請の場合 　次の1・2のいずれか 　1　医療保険者の発行する「資格情報のお知らせ」の写し 　2　医療保険者の…

の写し（事業者による代行申請の場合は、利用者又は家族の確認印を押印したもの） 4.注意事項 要介護・要支援の認定を受ける前に特定福祉用具等を購入された場…

要介護認定等の事務を代行し、事後的 に避難元の市町村に報告する等の柔軟な取扱いとしても差し支えない。 また、避難前に受けていた要介護度が不明な場合は、上記…

照) 提出代行者で記入します。 指定居宅介護支援事業者、介護 保険施設、地域密着型介護老人 福祉施設または地域包括支援セ ンター等はご本人に…

被保険者氏名 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 被保険者の居住場所 （調査場所） ※住民票住…

名 岐阜 花子 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 岐阜市司町４０―１ 被保険者の居住場所 （調査場所…

番号 提 出 代 行 者 名 称 〒 個人番号 記号 ‐ 枝番 訪問先名 現在（前回） の要介護状態 の区分（認定 結果）等 …

り 〇 洗濯代行 3,700 円 /月 居室配膳・下膳 なし あり なし あり 〇 食事費用に含む。 入居者の嗜好に応…

外出介助買い物代行にて購入可能 理美容師による理美容サービス なし あり ◯ 1,500 1 回 1,500 円 (カットのみ ) …

実費 買い物代行 なし あり なし あり 〇 2.000 交通費＋30 分 2,000 円の有償サービス 役所手続き代行 なし …

自費 買い物代行 なし あり なし あり 〇 ※利用できる範囲を明確化すること 役所手続き代行 なし あり なし あり …

ビス 買い物代行 なし あり なし あり ○ 3,300 円 /30 分 本人と同行または代行 役所手続き代行 …

実費 買い物代行 なし あり なし あり 介護保険外 30 分 1,000 円（税別） 役所手続き代行 なし あり なし …

り 〇 洗濯代行 3,700 円 /月 居室配膳・下膳 なし あり なし あり 〇 食事費用に含む。 入居者の嗜好に応じ…

買い物代行 なし あり なし あり ○ 660 円 30 分 (税込 ) 日用品につき、指定日に購入。交通費別。 …

円） 買い物代行 なし あり なし あり 330 円 /10 分 ※利用できる範囲を明確化すること 役所手…

費 買い物代行 なし あり なし あり 〇 実費 3,000 円 /1 時間 役所手続き代行 なし あり なし あり …

実費 買い物代行 なし あり なし あり 役所手続き代行 なし あり なし あり 金銭・貯金管理 …

り 〇 洗濯代行 2,800 円 /月 居室配膳・下膳 なし あり なし あり 〇 食事費用に含む。 入居者の嗜好に応…

買い物代行 なし あり なし あり ※利用できる範囲を明確化すること 役所手続き代行 なし あり なし あり …