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　第　　　　　号 令和　　年　　月　　日 地域密着型サービス外部評価実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 …

令和　　年　　月　　日 　　　（あて先）岐阜市長 ※黄色の部分を入力してく…

告について 　　令和　年　月　日第　　号で交付決定を受けた令和６年能登半島地震に係る社会福祉 　施設等災害復旧費国庫補助金の事業実績については、次の関係…

番号 届出年月日 令和　　 年　　 月　　 日 障害福祉サービス 支給市町村名 福祉事務所名 　平成　・　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日 …

　 申請年月日 □令和 年 月 日 (住民登録を しているところ） 訪問先名 現在（前回） の要介護状態 の区分（認定 結果）等 住　　　所 …

あり （その内容）令和 年 月 日 福祉事業者総合賠償責任保険加入 介護サービスの提供により賠償す べき事故が発生したときの対応 あり （…

保険者氏名 　　　令和　　　年　　　月　　　日 □介護予防ケアマネジメントから介護予防サービス計画へ変更することを報告します。 事業所名 （あて先）　　…

阜 市 長 　　　令和　　　年　　　月　　　日 住　所 電話番号 氏　名 電話番号　　　　　　　

記入年月日 令和 年 月 日 記入者名 所属・職名 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームにつ…

間 １ あり (令和 年 月 日 ～令和 年 月 日) ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 建物 延床面積 全体 4274.59…

定の更新日（直近） 令和 年 月 日 3 ３．建物概要 土地 敷地面積 999.41㎡ 所有関係 １ 事業者…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 上記について説明を受けました。 …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 印 ※契約を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 井上 元喜 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受け…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 上記について説明を受けました。 …

令和 年 月 日 事業所は、利用者へのサービス提供開始に当たり、上記のとおり重要事項を説明しました。 …

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明…

ました。 令和 年 月 日 ※署名 印 説明年月日 令和 年 月 …

た。 令和 年 月 日 住 所： …