令和 年 月 日 法人名 代表者 職…
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2025年7月10日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 232.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年7月10日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 380.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …
2025年7月3日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 127.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …
2025年1月23日
社会福祉施設等災害復旧費国庫補助金交付要綱の改正（令和7年1月21日適用）（様式） （Excel 2 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
告について 令和 年 月 日第 号で交付決定を受けた令和 年度社会福祉施設等災害復 旧費国庫補助金に係る事業実績については、次の関係書類を添え…
2025年2月10日
（様式例）変更に係る届出書 （Excel 26.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
更が生じた日 令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
すること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合…
2025年3月7日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修内容変更による審査依頼書 （Word 41.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
令和 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒 － 住…
2025年3月7日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修内容変更による審査依頼書 （PDF 82.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
令和 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒 － 住 所 岐阜…
2025年3月7日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
令和 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒 － 住…
2025年3月7日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 （PDF 80.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
令和 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒 － 住 所 岐阜…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
すること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合…
2025年3月21日
（別紙50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 130.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 事業所・施設名 基準該当サービスに係る特例居宅介護…
2025年3月10日
特別な事情に係る届出書 （Excel 25.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 （法人名） （代表者…
2025年3月21日
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 139.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …
2025年4月5日
・計画地の寄附確約書【記載例（1）参照】 （Word 41.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
○円 令和 年 月 日 住 所 氏 名 実印
2025年4月5日
・抵当権設定承諾書【記載例（4）参照】 （Word 39.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
○㎡ 令和 年 月 日 住 所 氏 名 実印
2025年4月5日
・計画地の賃貸借確約書【記載例（3）参照】 （Word 40.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 賃借料 円 令和 年 月 …
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 法人名 …
