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第　　　　　号 令和　　年　　月　　日 地域密着型サービス外部評価実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 …

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

令和 年 月 日 法人名 …

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名…

ること。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 事業所・施設名 基準該当サービスに係る特例居宅介護サ…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

月日）明治・大正・昭和 年 月 日（ 歳） ※ 申請者が、対象者(上記被保険者)及び対象者と生計を一にする同一世帯の親族以 外の場合は、下記…

明治・大正・昭和 年 月 日 ( 歳) 性 別 男 女 障害者手帳 有（種類 ）（ 級） ・ 無 ※ 申請者が…

号 届出年月日 令和　　 年　　 月　　 日 障害福祉サービス 支給市町村名 福祉事務所名 　平成　・　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日 適…

申請年月日 □令和 年 月 日 (住民登録を しているところ） 訪問先名 現在（前回） の要介護状態 の区分（認定 結果）等 住　　　所 …

について 　　令和　年　月　日第　　号で交付決定を受けた令和６年能登半島地震に係る社会福祉 　施設等災害復旧費国庫補助金の事業実績については、次の関係書…

１ あり (令和 年 月 日 ～令和 年 月 日) ２ なし 契約の自動更新 １ あり ２ なし 建物 延床面積 全体 4274.59㎡…

市 長 　　　令和　　　年　　　月　　　日 住　所 電話番号 氏　名 電話番号　　　　　　　

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 契約を前提として説明を行った場合は、説明を受…

説明年月日 令和 年 月 日 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を…

した。 令和 年 月 日 ※署名 印 説明年月日 令和 年 月 …