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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

　　令和６年　月　日現在 都道府県 所属…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2160190019 岐阜市医師会訪問看護ステーション 5008881…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170114991 社会福祉法人　岐阜市社会福祉協議会　訪問介護 5…

フリガナ 生年月日 年 月 日 （ 才） 氏 名 連 絡 先 〒 - 電 話 携 帯 …

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 2170700666 花もも介護 5010454 本巣郡北方町高屋白木3丁目84番地1 058-323-8340 0…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2160190019 岐阜市医師会訪問看護ステーション 5008881…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170100586 公益社団法人岐阜市シルバー人材センター 5008…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170114991 社会福祉法人　岐阜市社会福祉協議会　訪問介護 5…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

（別紙１） 令和　　年　　月　　日 （常勤換算方式）　利用者　３（人）：介護職員　 （人） １　利用者の満足度の変化 ① WHOー５（調査）　調査対象人数…

 月   日 生年月日      年   月   日  性別 男・女 計画作成者 要介護度 □ 要支援（□ １ □ ２）  □要介護（□ １ □ ２…

こととした。また、生年月日等の原則更新がない利用者の基本情報についても利用 者情報登録の内容からデータ連携される。その他、各加算において提出する情報につい …

（受講者ID）、修了年月 日、氏名、生年月日等必要事項を記載した名簿を作成し、管理する。 ④ 実施上の留意事項 ア 研修は、原則としてeラーニングによ…

（別紙１） 令和　　年　　月　　日 ① 以下のⅰ～ⅲの項目の機器をすべて使用 　ⅰ入所（利用）者全員に見守り機器を使用  　ⅱ 職員全員がインカム等のI…

（別紙） 令和　　年　　月　　日 ① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用 ② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用 ③ 導入機器 　 　 　…

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

平成 年 月 日 　　知事　　殿 市町村…

令和 年 月 日 各指定権者 各許可権者 各…