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供申請書 　　年　　月　　日　　 （あて先）岐阜市長 事業者住所 事業者名 申請者名 　介護サービス計画等の作成のための資料として必…

に用いるサービス提供年月について別途介護サービス事業所等と 調整をすることとします。 都道府県 市 町 村 ＜概算請求で支払われる介護報酬等の…

す。 令和　　年　　月　　日 　請求事業所等の 　所在地 及び 名称　： 開設者名・事業者名　：　　　　　　　　　　　 　 審 査 支 …

請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 事業者住所 事業者名 申請者名 介護サービス計画等の作成のた…

（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 市町村名 基準該当サービスに係る特例居宅介護サービ…

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

令和 年 月 日 岐阜市長 殿 所在地 …

.40 令和 年 月～令和 年 月 （ ヶ月） 加算対象外 入力済 入力済 入力済 入力済 訪問看護R8 …

令和 年 月 日 法人名 代表者…

病院 月 日～ 月 日） ④ 駐車場所について □ 有 ・ □ 無 （ 例 ：自宅南側の空き地、アパート東側駐車場４番、等 …

の場合、申請日　　　年　月　日 既に認定結果通知を受け取っている場合は「いいえ」を選択してください。 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のた…

同意書 令和　　　年　　　月　　　日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　なお介護保険負担限度額認定…

令和　　　年　　　月　　　日 （申請先） 岐阜市長 …

被保険者氏名 生年月日 被保険者番号 5 60 0 0 0 1 2 3 4 明 ・ 大　・　昭　　１１　年　１１　月　１１　日 同居・別…

令和　　年　　月　　日 　　　（あて先）岐阜市長 ※黄色の部分を入力してください。…

令和　　年　　月　　日 岐阜市長　宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名）　　　　　　　 （担当者）　　 （連絡先）…

令和　　年　　月　　日 岐阜市長　宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名）　　　　　　　 （担当者）　　 （連…

いて 令和　　年　　月　　日付で提出した改善計画について、下記のとおり取り組み、改善措置を　　講じたことを報告します。 記 計画内容 実…

（第7条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 （申 請 者） 郵 便 番 号 所 在 地 法人等の名称 代表者職氏名 …