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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170114991 社会福祉法人　岐阜市社会福祉協議会　訪問介護 5…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170114991 社会福祉法人　岐阜市社会福祉協議会　訪問介護 5…

　　　号 令和　　年　　月　　日 地域密着型サービス外部評価実施回数に関する適用申請書 岐阜県知事　様 （市町村等経由） 所　在　地 法　人…

令和　　年　　月　　日 　　　（あて先）岐阜市長 ※黄色の部分を入力してください。…

（第7条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 （申 請 者） 郵 便 番 号 所 在 地 法人等の名称 代表者職氏名 …

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170101634 岐阜市社会福祉協議会訪問入浴サービス 5008…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170101634 岐阜市社会福祉協議会訪問入浴サービス 5008…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 特養等の空床利用型・併設施設型 2170114082 ショートステイホ…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 特養等の空床利用型・併設施設型 2170114082 ショートステイホ…

ドのうちサービス提供年月が認定有効期間に含まれる最新の情報 給付管理票記載 割合 限度額に占める給付管理票に記載された計画単位数の割合 実績 利用者負担…

事業所FAX 指定年月日 事業者名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 包括 2170100057 社会福祉法人岐阜市社会福祉協議会　中央セン…

事項（氏名、住所、生年月日、 性別等）を用いた本人確認書類としての利用 顔写真入りのため悪用は困難 • マイナポータル • 各種証明書のコンビニ交付 …

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 2170700666 花もも介護 501-0454 本巣郡北方町高屋白木3丁目84番地1 058-323-8340 …

別 氏　名 生年月日 交付年月日 年 ○○市町村 ○ ○ 市 町 村 月 日 フリガナ 40～64歳 65歳以上 2 3 介 …

認定申請書 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 申請者 氏名 住所 …

在地 設置年月日 建物の規模・構造 罹災年月日 災害の種類 被害の 概況 発生原因等 …

被保険者番号 年 月 □令和 から □平成 年 被 保 険 者 電話 番号 介護保険要介護・要支援認定申請書（□新規　□更新　□変更…

電話番号 届出年月日 令和　　 年　　 月　　 日 障害福祉サービス 支給市町村名 福祉事務所名 　平成　・　令和　　　　　年　　　　　月　　　　…

病院 月 日～ 月 日） ④ 駐車場所について □ 有 ・ □ 無 （ 例 ：自宅南側の空き地、アパート東側駐車場４番、等 …