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※個人番号欄は記入の有無にかかわらず申請書は受理します。   　被保険者本人が来庁する場合　1と2　郵送の場合は、1と2の写しを添付 　1　被保険者本人の…

いません。事業実施の有無については、直接病院や診療所にお問い合わせいただくか、介護支援専門員（ケアマネジャー）等にご確認ください。 自宅で利用するサービス …

警戒区域」の「○」の有無を確認する。 　「○」がついている場合・・・避難確保計画の作成義務があります。 　「○」がない、施設・事業所名が一覧にない場合・・・…

の規定に基づく届出の有無にかかわらず、(1)食事の提供、(2)入浴、排せつ又は食事の介護、(3)洗濯、掃除等の家事、(4)健康管理のうち、いずれかのサービスの実…

繰入限度額の超過の有無、繰入れられた運営費の使途等が適切な内容かどうかについ て確認すること。

給付管理票 の提出有無について確認を行うこととします。 ② 介護サービス事業所においては、上記①において給付管理票の提出の有無が確認で きない被保…

給付管理票の提出有無について確認を行うこととします。 （２） 介護サービス事業所においては、上記（１）において給付管理票の提出の有無が確 認できない…

各種減算の該当の有無に異動がある場合、加算等に係る体制の届出をしていただく必要があります。 必要な書類は次のとおりです。 ・別紙1-1-2（訪問型サービ…

、身体拘束廃止取組の有無について届出が必要となりました。届出がない場合は「減算型」と見なされますので、措置を講じている場合は必ず体制届をご提出ください。 業務…

する事業所 届出の有無について「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料（その6）（令和3年3月19日事務連絡）」を参考にしてください。 1.-資料6　介…

さい。 発行履歴の有無により、インストールする電子証明書が決まります。 ＜電子請求受付システム＞ https://www.kaigo.e-seikyuu.…

有 ・ 無 ① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用 □ ・ □ ② 夜勤職員全員…

者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし 業務継続計画策定の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ ２　あり □…

市町村が定める単位の有無 月日 年月日 (※変更の場合) (市町村記載) 地域密着型サービ…

療機関等入院、入所の有無 □有　□無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」に詳細を記載してください。 被保険者番号 年 月 □令和 から □平成

直近２か月の入院の有無について □ 入院していない □ 入院していた（疾病名： ） （ …

直近２か月の入院の有無について □ 入院していない ☑ 入院していた（疾病名：転倒し骨折 ） （ 〇〇 病院 8月…

個人番号欄は記入の有無にかかわらず、申請書は受理します。 ただし、個人番号（マイナンバー）を記入する場合は、別途確認書類の添付が必要です。 …

水槽、ポリタンク等の有無） ・ 食料品（備蓄量、更新予定日） ・ 簡易トイレ（使用可能回数） ・ 国土強靱化の状況（耐震化、ブロック…

住所 配偶者の有無 　介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 令和　〇年　 × 月　 × 日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）…