に 保険者の 名称及び印 被 保 険 者 性 別 氏 名 生年月日 交付年月日 年 ○○市町村 ○ ○ 市 町 村 月…
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2024年12月23日
令和6年能登半島地震に係る社会福祉施設等災害復旧費国庫補助金の交付申請について（様式） （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
（１）施設の名称及び所在地 （２）施設の種類 （３）設置主体及び経営主体 ２ 災害の状況 （１）災害の名称 （２）被災年月日 （３…
2025年1月23日
社会福祉施設等災害復旧費国庫補助金交付要綱の改正（令和7年1月21日適用）（様式） （Excel 2 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
（１）施設の名称及び所在地 （２）施設の種類 （３）設置主体及び経営主体 ２ 災害の状況 （１）災害の名称 （２）被災年月日 （３…
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
である場合にはその名称及び当該事業に係る主たる事 務所の所在地を記入すること。 ４ 「主な職員の氏名」欄の主な職員とは、施設長、当該事業のサービス提供責任…
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
である場合にはその名称及び当該事業に係る主たる事 務所の所在地を記入すること。 ４ 「主な職員の氏名」欄の主な職員とは、施設長、当該事業のサービス提供責任…
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ときは、「事業所の名称及び所在地」、「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」、「当該申請に係る事業の開始予定年月日…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業を行う事業所の名称及び所在地並びに該当事業者の名称及び所在地 16 損害賠償責任保険証書の写し 17 誓約書 標準様式６ …
2022年8月16日
福祉用具貸与用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地 並びに当該委託等に関する契約の内容） ⑥運営規程 ⑦利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ⑧…
2022年8月16日
特定施設入居者生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 ⑩協力（歯科）医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力（歯科）医療機関 との契約の内容
2022年8月16日
短期入所生活介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑩協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該医療機関との契約の内容
2022年8月16日
介護老人保健施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
介護老人福祉施設用 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
介護医療院用 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力病院（歯科 医療機関）との契約の内容
2022年8月16日
訪問入浴用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
⑧協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容
2023年3月16日
業務管理体制の整備に関する届出システム 操作マニュアル （PDF 3.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
す。ただし、事業所名称及び所在地については、本システムでの前回の届出時にフォ ーム入力だった場合、または CSV で届出をしたが事業所の数が 19 件以下の場…
2021年11月17日
34 医療機関、高齢者施設、障害者施設、保育所等への抗原簡易キット配布事業において配布した抗原検査キ pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和5年度 事業者の皆様へのお知らせ > 社会福祉施設等における新型コロナウイルスへの対応
３ 製造販売業者の名称及び所在地 名 称：デンカ株式会社鏡田工場 所在地：新潟県五泉市木越字鏡田 1359 番地 1 ４ 上記製造販売…
2021年11月17日
33 医療機関、高齢者施設、障害者施設、保育所等への抗原簡易キット配布事業において配布した抗原検査キ pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和5年度 事業者の皆様へのお知らせ > 社会福祉施設等における新型コロナウイルスへの対応
３ 製造販売業者の名称及び所在地 名 称：デンカ株式会社鏡田工場 所在地：新潟県五泉市木越字鏡田 1359 番地 1 ４ 上記製造販売…
2022年3月25日
地域密着型介護老人福祉施設用 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活…
2022年3月25日
地域密着型特定施設入居者生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 （地域密着型特定施設入居者生活…
2022年3月25日
認知症対応型共同生活介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力歯科医療機関）の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関 （協力歯科医療機関）との契約の内容 ⑨介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支…
