らの委任が必要です。自署の場合は押印は不要です。押印される場合は、朱肉を使用する印鑑をご使用ください。対象者が死亡しており、委任ができない場合は、申請者と対象者…
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2024年12月13日
介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDF 101.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
院 被保険者氏名（自署） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有 □無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」に詳細…
2024年11月27日
岐阜市要介護認定高齢者に係る障害者控除対象者認定申請書 （PDF 160.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関するお知らせ
（自署の場合は押印は不要です。） 受 付 時 確 認 欄 ＊認定基準日（12 月 31 日もしくは死亡日）に、 1.年齢…
2021年8月9日
＜参考様式＞理由書 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
印 自署の場合は押印省略可
2024年12月16日
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カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
同意する場合は自署、自署できない場合には代筆にて被保険者名を記入し、自署欄の下に代筆者名と続柄 をご記入ください。 ＜特定疾病＞ ① がん…
