員に伝える書類です。記入例を参考にして、ご記入のうえ、認定申請書に添付して提出してください。 介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDF 133.7K…
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2026年4月1日
介護保険のサービスを受けるには、要介護（要支援）認定申請が必要です。｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
2026年7月9日
記入例 （Excel 240.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[基本情報入力シート] 実績報告書（処遇改善加算）作成用 基本情報入力シート ↓隠し列 …
2026年3月27日
介護保険介護保険要介護・要支援認定申請書（記入例） （PDF 396.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
写真なしは２点 記入例 介護保険被保険者証に記載さ れた被保険者番号をご記入く ださい。(介護保険被保険者証を お持ちでない場合は記入…
2026年4月28日
介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 記入例（令和8年8月1日利用分より） （PDF 311.1 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
場合） 氏名 記入例 介護保険被保険者証に記載の１０桁の 番号を確認の上、記入してください。 預貯金・有価証券等の内容が分かる全ての写しの添付が必要…
2026年6月19日
介護保険施設サービス等での食費、居住費（滞在費）の軽減｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
申請もできます。 記入例をもとに、記入の上、添付書類とともに郵送してください。 郵送のあて先 〒500-8701 岐阜市司町40番地1 岐阜市役所 介…
2022年5月31日
【記入例】介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF 125.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関するお知らせ
〇－××× 妻 記入例 住所地特例対象施設の入所・変更・退所があった日から１４日以内に提出してください。 入所・退所による変更後の世帯主 を記入してくだ…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[基本情報入力シート] 計画書（介護人材確保・職場環境改善等事業、介護職員等処遇改善加算） 基本情報入力シート …
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[基本情報入力シート] 計画書（介護職員等処遇改善加算） 基本情報入力シート …
2024年11月7日
おむつ代医療費控除に係る主治医意見書内容確認申請書 記入例【R6改正】 （PDF 107.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関するお知らせ
つ いて記入 記入例
2026年7月9日
介護職員等処遇改善加算実績報告｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
7KB） 記入例 （Excel 240.2KB） 特別な事情に係る届出書 様式 別紙様式5 特別な事情に係る届出書 （Excel 25.8KB…
2026年3月26日
介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書 及び 体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（体制届出）について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
KB） （記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） 記入例を参考に計画書を作成してください。【体制等に関する届出書・体制…
2024年12月27日
届出書記入例 （PDF 1.6MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
□居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 □介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 フリガナ 生年月日 1 2 3…
2025年7月31日
負担割合証｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
KB） 【記入例】再交付申請書 （PDF 168.9KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reade…
2026年3月30日
介護保険住所地特例｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関するお知らせ
KB） 【記入例】介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF 125.6KB） 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 （Excel 3…
2025年6月26日
要介護認定の高齢者に「障害者控除対象者認定書」を発行します｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関するお知らせ
除対象者認定申請書（記入例） （PDF 374.9KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が…
2025年5月28日
要介護認定申請者のおむつ代に係る医療費控除｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険に関するお知らせ
見書内容確認申請書 記入例【R6改正】 （PDF 107.2KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader…
2025年3月25日
介護職員処遇改善加算等計画書及び変更について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4KB） 記入例 （Excel 542.8KB） ※介護保険事業費補助金（介護人材確保・職場環境改善等事業）との共通様式になりますが、同補助金申請書…
