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手続き・サービス等の名称 介護保険要介護（要支援）認定申請書手続き・サービス等の内容 介護保険のサービスを利用するには、介護が必要な状態（要介護状態または要…

手続き・サービス等の名称 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請手続き・サービス等の内容 心身の機能が低下した高齢者の日常生活の支援や介護者の負担の…

手続き・サービス等の名称 介護保険負担限度額認定申請 手続き・サービス等の内容 介護保険サービスにおいて、食費や居住費（滞在費）は、保険給付の対象外で、原…

手続き・サービス等の名称 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出及び介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出手続き・サービス等の内容 …

法 介護保険法上の名称 必要な申請・届出名 名称 老人居宅生活支援事業開始届等 老人居宅介護等事業 （第5条の2第2項）…

手続き・サービス等の名称 高額医療合算介護（予防）サービス費手続き・サービス等の内容 各医療保険（国民健康保険、被用者保険、後期高齢者医療制度）における世帯…

手続き・サービス等の名称 高額介護（予防）サービス費支給申請／高額総合事業サービス費支給申請手続き・サービス等の内容 同じ月に利用した介護／総合事業サービス…

手続き・サービス等の名称 介護保険送付先変更届手続き・サービス等の内容 病院等への入院や施設入所の場合など、住民票以外の住所にいる場合に送付先変更の申請をす…

番号 被保険者氏名 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連 絡 先 氏 名 …

日 （ 才） 氏 名 連 絡 先 〒 - 電 話 携 帯 E-mail 通所介護な ど、介護の仕 事の…

施設の種類 施設の名称 直接補助事業者 （項）社会福祉施設整備費（目）社会福祉施設等災害復旧費補助金 ①　小　計 （項）介護保険制度運営推進費（…

営利社団法人 名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ ケアリー 株式会社 ケアリー 主たる事務所の所在地 〒501－6112 岐阜県岐阜市…

フリガナ 届出人氏名 届出人住所 本人との関係 電話番号 届出年月日 令和　　 年　　 月　　 日 障害福祉サービス 支給市町村名 福祉事務所…

の様式中「3　事業所名称等及び所在地」について欄が不足する場合は、「申請書等」の参考様式をご利用ください。 申請書等 介護サービス事業者の業務管理体…

電話番号 定員番号 名称 〒 所在地 1 / 3 ページ ①住所地特例対象 法人名 住所地特例 適用開始日 事業所番号 （特定施設入 居者生活介…

２６５）４１４１ 氏　名 　この届出書は（介護予防）居宅サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する 事業所等が決まり次第速やかに岐阜市へ…

者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画及び介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）変更報告書 事業所番号 事…

護医療院 被保険者氏名（自署） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有　□無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」…

・　変更 被保険者氏名 ※事業所等を 変更する場合 のみ記入して ください。 変 更 年 月 日 （　平 ・ 令　　　　　年　　　　月　　　　日付…

　に 保険者の 名称及び印 被 　保 　険 　者 性 別 氏　名 生年月日 交付年月日 年 ○○市町村 ○ ○ 市 町 村 …