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フリガナ 生年月日 氏 名 年 月 日（ 才） 住 所 〒 － 連絡先 固定 － － 携帯 － － …

その代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 三 当該申請に係る事業の開始の予定年月日 四 申請者の登記事項証明書又は条例等 五 建物の構造概要及び平面…

（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

被保険者氏名 生年月日 被保険者番号 5 60 0 0 0 1 2 3 4 明 ・ 大　・　昭　　１１　年　１１　月　１１　日 同居・別…

同意書 令和　　　年　　　月　　　日 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　なお介護保険負担限度額認定…

令和　　　年　　　月　　　日 （申請先） 岐阜市長 …

令和　　年　　月　　日 　　　（あて先）岐阜市長 ※黄色の部分を入力してください。…

令和　　年　　月　　日 岐阜市長　宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表職・氏名） （事業所名）　　　　　　　 （担当者）　　 （連絡先）…

令和　　年　　月　　日 岐阜市長　宛 （法人所在地） （法人名） （法人代表者職・氏名） （事業所名）　　　　　　　 （担当者）　　 （連…

いて 令和　　年　　月　　日付で提出した改善計画について、下記のとおり取り組み、改善措置を　　講じたことを報告します。 記 計画内容 実…

（第7条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 （申 請 者） 郵 便 番 号 所 在 地 法人等の名称 代表者職氏名 …

記入年月日 2025.07.28. 記入者名 長屋 克彦 所属・職名 施設長 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登…

記入年月日 2025.7.1 記入者名 木野村潤 所属・職名 主任 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている…

メディカル 開設年月日 ２０２３年７月１日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） 住宅戸数（※２） ３０戸 前 払 金 …

書 記入年月日 令和７年７月１日 記入者名 江澤 忠昭 所属・職名 (株 )やまねメディカル 事業管理部 担当部長 ※ サー…

アンシニア 開設年月日 令和５年４月１日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） ６２名 住宅戸数（※２） ５５室 前 払 金 …

記入年月日 令和 7年7月 1日 記入者名 本多寛行 所属・職名 代表社員 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受…

ジ株式会社 開設年月日 2024年 3月 25日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） 住宅戸数（※２） 62戸 前 払 金 …

記入年月日 令和 7年8月 24日 記入者名 村瀨 新一郎 所属・職名 館長 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録…

株)act 開設年月日 令和4年12月1日 定 員 等 入居者数／入居定員（※１） 20 住宅戸数（※２） 20 前 払 金 …