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（事実の発生日が適用年月日となります。）変更に係る提出書類 変更に係る届出書 変更に必要な提出書類（変更に係る届出書に記載あり） 介護給付費算定に係る…

ては、氏名・住所・生年月日・負担割合を申 し立てることにより、被保険者証等を提示したときと同様のサービスを受けられる取扱い とします。 すなわち、被保険…

1.3 記入年月日 年 月 日 記入者名 所属・職名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 氏…

ドのうちサービス提供年月が認定有効期間に含まれる最新の情報 給付管理票記載 割合 限度額に占める給付管理票に記載された計画単位数の割合 実績 利用者負担…

請書 　　　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 介護者 住　　所 …

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2160190019 岐阜市医師会訪問看護ステーション 5008881…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170100586 公益社団法人岐阜市シルバー人材センター 5008…

事業所FAX 開始年月日 運営法人名等 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 老人保健施設 2150180137 介護老人保健施設ケアコートみやこ…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 2110105356 岩砂介護保険支援センター長良 502-0071 岐阜県岐阜市長良2977番地の3の1 058-…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

事業所FAX 開始年月日 運営法人名等 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 老人保健施設 2150180137 介護老人保健施設ケアコートみやこ…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2170102046 デイサービスセンターいきいき 5008008 玉…

氏名、住所、生年月日 等は正しく記載されているか。 （※被保険者の氏名で資料を作成してください） 改修後のイメージが分かるようになっているか。 …

令和 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒 － 住 所 岐阜…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 2173400462 リハプライド・本巣 5010461 本巣市政田字上市場1404 058-372-3548 05…

事業所FAX 指定年月日 運営法人名 事業所所在地区の 地域包括 支援センター 2190100186 介護付有料老人ホーム日野岐協苑 5008207 …

令和　　 　年　　　月　　　日 　（あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒　　　　　　－ 住…

令和 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 被保険者番号 〒 － 住 所 岐阜…