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書類（氏名、住所、生年月日が分かるの） 原本の画像 写し 当該申請に係る医療用補正具の購入費用の額が確認できる購入から1年以内の領収書※等…

状 令和 年 月 日 岐阜市長 様 委任者（助成対象者） 住 所 岐阜市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏 名 …

関する申出書 年　　月　　日　 　岐阜市長　様 （申請団体） 　当団体と岐阜市保健衛生部指定管理者選定委員会の委員（以下「委員」といいま…

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） 施設…

（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 〒 申請者 住所 …

ギフ ハナコ 生 年 月 日 氏 名 昭和〇〇年 〇月 〇日 住 所 〒500-8309 電話番号 058－252－719…

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

業休止（廃止）届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

児童福祉施設用）　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1…

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

）　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) …

達 第 号 年 月 日 取 消 し 番 号 岐阜市達 第 号 年 月 日 病床数及び入所定員 食 数 朝 食 昼 食 …

設開始（再開）届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

設届出事項変更届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

　令和　　　　年　　　月　　　日 名代表者名 月 漢　字 金融機関コード 支払方法 法人名・屋号・ 支店・営業所名 姓 金融機関名 年 …