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書類（氏名、住所、生年月日が分かるの） 原本の画像 写し 当該申請に係る医療用補正具の購入費用の額が確認できる購入から1年以内の領収書※等…

（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 〒 申請者 住所 …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を学年区分別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重、疾病状況、食物アレルギーを把握している場合は「1 有」、…

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） 施設…

ギフ ハナコ 生 年 月 日 氏 名 昭和〇〇年 〇月 〇日 住 所 〒500-8309 電話番号 058－252－719…

設開始（再開）届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

設届出事項変更届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

業休止（廃止）届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を項目別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重を把握している場合は「1 有」、していない場合は「2 無」を○…

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を年齢区分別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重、疾病状況、食物アレルギーを把握している場合は「1 有」、…

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を性別と年齢区分別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重を把握している場合は「1 有」、していない場合は「2…

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

）　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

児童福祉施設用）　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1…

給与栄養目標量の設定年月と算出方法(設定根拠)を記入してください。 ３）給与栄養目標量と報告月(11 月)の給与栄養量を記入してください。 ※給与栄養目…