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書類（氏名、住所、生年月日が分かるの） 原本の画像 写し 当該申請に係る医療用補正具の購入費用の額が確認できる領収書等 原本の画像 写し …

（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 〒 申請者 住所 …

状 令和 年 月 日 岐阜市長 様 委任者（助成対象者） 住 所 岐阜市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏 名 ＿＿＿＿＿＿…

　令和　　　　年　　　月　　　日 名代表者名 月 漢　字 金融機関コード 支払方法 法人名・屋号・ 支店・営業所名 姓 金融機関名 年 …

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を年齢区分別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重、疾病状況、食物アレルギーを把握している場合は「1 有」、…

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を項目別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重を把握している場合は「1 有」、していない場合は「2 無」を○…

達 第 号 年 月 日 取 消 し 番 号 岐阜市達 第 号 年 月 日 病床数及び入所定員 食 数 朝 食 昼 食 …

設開始（再開）届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

設届出事項変更届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

業休止（廃止）届 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所 　　　　　　　　　　　　　…

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を性別と年齢区分別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重を把握している場合は「1 有」、していない場合は「2…

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

）　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

児童福祉施設用）　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） …

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（あて先）岐阜市長　　　　　　 (1…

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を学年区分別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重、疾病状況、食物アレルギーを把握している場合は「1 有」、…