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告書作成者 作成者の所属名、職名・氏名及び連絡先の電話番号を記入してください。

門が組織の中でどこに所属しているのか、該当するものを○で囲んでくださ い。 該当するものがない場合は、「5 その他」の（ ）内に記入してください。 (…

門が組織の中でどこに所属しているのか、該当するものを○で囲んでくださ い。 該当するものがない場合は、「4 その他」の（ ）内に記入してください。 (…

告書作成者 作成者の所属名、職名・氏名及び連絡先の電話番号を記入してください。

門が組織の中でどこに所属しているのか、該当するものを○で囲んでくださ い。 該当するものがない場合は、「4 その他」の（ ）内に記入してください。 (…

)　報告書作成者 所属名　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　　　電話 備考　食数が1回20食未満かつ１日50食未満の施設は、(1)、(7…

成者 所属名 電話 0 － － 職　名 氏　名 (氏) …

)　報告書作成者 所属名　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　　　　電話 備考　食数が1回20食未満かつ1日50食未満の施設は(1)、(6…

成者 所属名 電話 0 － － 職　名 氏　名 (氏) …

)　報告書作成者 所属名　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　　　電話 備考　食数が1回20食未満かつ1日50食未満の施設は(1)、(6)、…

成者 所属名 電話 0 － － 職　名 氏　名 (氏) …

)　報告書作成者 所属名　　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　　　電話 備考　食数が１回20食未満かつ1日50食未満の施設は(1)、(6…

成者 所属名 電話 0 － － 職　名 氏　名 (氏) …

)　報告書作成者 所属名　　　　　　　　　　　　職名・氏名　　　　　　　　　　　　　電話 備考：食数が1回20食未満かつ1日50食未満の施設は(1)、(8)…

成者 所属名 電話 0 － － 職　名 氏　名 (氏) …

氏名 所属団体名 役職名 備考 湊口　信也 岐阜大学医学部 岐阜市民病院 名誉教授、特任教授 岐阜市民病院心不全センター長 吉水　淑雄 岐阜女子大…