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書類（氏名、住所、生年月日が分かるの） 原本の画像 写し 当該申請に係る医療用補正具の購入費用の額が確認できる購入から1年以内の領収書※等…

加申込書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　 申込者 業者番号 …

状 令和 年 月 日 岐阜市長 様 委任者（助成対象者） 住 所 岐阜市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏 名 …

　　　　令和　　　年　　　　　月分 　　地域での健康づくり活動をしました。 名　　　称 定　期　　・　　不定期　※１　　　　 会　　場…

関する申出書 年　　月　　日　 　岐阜市長　様 （申請団体） 　当団体と岐阜市保健衛生部指定管理者選定委員会の委員（以下「委員」といいま…

（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 〒 申請者 住所 …

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　 (1) 施設の名称 施設の所在地 〒 施設設置者（職名・氏名） 施設…

令和 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

合は、 １）把握年月を記入し、利用者数を学年区分別で記入してください。 ２）利用者の身長、体重、疾病状況、食物アレルギーを把握している場合は「1 有」、…

ギフ ハナコ 生 年 月 日 氏 名 昭和〇〇年 〇月 〇日 住 所 〒500-8309 電話番号 058－252－719…

　令和　　　　年　　　月　　　日 名代表者名 月 漢　字 金融機関コード 支払方法 法人名・屋号・ 支店・営業所名 姓 金融機関名 年 …

委　任　状 　年　　　月　　　日 岐阜市長 コンソーシアムの名称 委任者　　　　住所 商号又は名称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　団体所在 　　　　　　　　　　　　　　　　…

所在地 設 立 年 月 日 　　年　　月　　日 構成員の人数 人　　 資　　本　　金（法人の場合） 円　　　　 提 携 団 体 （他団体と連…

者証交付番号 取得年月日 ※　健康運動指導士等運動に関する資格及び防火管理者に関する有資格者を記入してください。 ※　資格を証明するものの写しを添付し…

　 日： 令和　　　年　　　月　　　日 委 託 業 務 名： 受 注 者 名： 代 表 者 名： 岐阜市発注部署： インターネット接続に関…

　届 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　　団体名 団体所在地 代表者名 　岐阜市柳ケ瀬健康運動施設…

令和 年 月 日 岐阜市保健衛生部健康づくり課 宛 岐阜市柳ケ瀬健康運動施設 指定管理者 事件・事故…

No. 令和 年 月 日 曜日 時 分 窓口 電話 スタッフ メール 氏　名 連絡先 令和 年 月 日 曜日 時 分 ⑤件名 ⑥提言・要望等の…

)　岐阜市長 　　年　　月　　日 （申請者） 岐阜市柳ケ瀬健康運動施設指定管理業務共同体 代表構成員　住所 商号又は名称 代表者名　　　　　　　…