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2026年10月14日

【別添2】第86回報告書 (PDF 662.5KB) pdf

えた背景・要因 【思い込み】 ・冷凍庫の引き出しの位置を事前に一度見ていたこともあり、児の引き出しを開けたと思い込んだ。 ・新生児室担当看護師は、他の児に…