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2026年10月14日

【別添2】第86回報告書 (PDF 662.5KB) pdf

【患者識別情報の視認性】 ・普段、ミルクのラベルは蓋に貼っているが、この時は瓶に貼っており、上から見ると名前がわからな い状態であった。 再発・類似事…