RBCを 取り出すつもりで、下の段のA型RBC を取り出した。 記載なし 輸血用血液製剤を 投与した場所 救急外来 手術室 投与直前の確認の状況 …
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2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
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ランプで閉鎖 したつもりであったが、完全に閉鎖できていなかった事例も1件報告されていた。報告された事例 の中には、過去に中心静脈カテーテルが意図せずクランプ…
2022年7月12日
（別添2）第69回報告書抽出ページ （PDF 2.8MB） pdf
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を処方オーダするつもりで「タダラ」 と検索入力するとタダラフィル錠 20mgADのみが候補として表示され たため選択した。 ・ 各々の薬品名の先頭に…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ダブルチェックをしたつもりであったが単位の違いに気付かなった。 ・ 研修医にオーダを指示した医師は繁忙で、オーダした内容を確認しなかった。 ・ 主治医が必要…
2021年6月28日
別添2 再発・類似事例の分析 （PDF 1.3MB） pdf
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医師はキャンセルしたつもり であったが、退院の調整がうまくいかず血液検 査がキャンセルされていなかったため実施され た。血液検査の結果が出る前に退院手続き…
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
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意図 して指示したつもりであった。実施 した医師は、胸腔穿刺の経験はあっ たが、今回のカテーテルを使用する のは初めてであった。 ・ 経験の浅い医師…
2021年6月28日
研究報告書 （PDF 803.2KB） pdf
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載には注意して論じたつもりである。本報告書が、医師及び医療機関の事情 を十分考慮した上で、かつ、国民が必要とする医療が安全に提供され安心して健康に生活できるよ…
2021年6月28日
別添1 （PDF 1.2MB） pdf
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つ適切に行い完結したつもりである 23 （想定外の病変の存在）。 9) 病理診断レポートについては、検査したその日のうちに結果が出ることはなく、…
