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診断 報告書の確認忘れ」が８件、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」、「No. １０：ＭＲＩ検査室への磁性体 （金属製品など）の持ち込みおよび No. ９…

診 断報告書の確認忘れ」（医療安全情報 No.71、平成 24年 10月、別添２）や「パ ニック値の緊急連絡の遅れ」（医療安全情報 No.111、平成 28…

ポートをオーダ医が見忘れることは通常は起こらない。しかし、現実の医療では複雑な状況が起こる ことがあり、その結果、画像診断レポート、病理診断レポートを見忘れる…

センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例 【38～53頁参照】 ３．再発・類似事例の分析 これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情…

らず、その後見るのを忘れた ＣＴ検査とＭＲＩ検査を同時期に行い、 MRI検査の結果で診断が確定できた ため、ＣＴ検査の画像診断報告書を 見なかった 専…

なるため、薬剤を飲み忘れる可能性もある。 ビスホスホネート製剤による薬物療法を安全かつ有効に行うには、患者の服薬アドヒアランスの把握・ 管理が重要となる。 …

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.39 持参薬の不十分…

のコンセントへの接続忘れ、バッテリ切れによる動作停止、スタンバイ 状態にした人工呼吸器の開始忘れ、ホースアッセンブリの医療ガスアウトレットへの 接続忘れ、呼…

件数 調剤 調剤忘れ 564 管理 充填間違い 234 処方せん監査間違い 839 異物混入 51 秤量間違い 192 期限切れ 57 数量間違い…

うになった。物の置き忘れが目立つようになり，簡単な計算 も出来なくなったため，2013年6月，A病院神経内科を受診。DLBと診断された。かかりつけB ク…

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.47 抜歯部位の取り違…

05 三方活栓の開閉忘れ １ 2015 年　8月 No.106 小児の薬剤の調製間違い １ 2015 年　9月 No.109 採血時の検体容器間違い ２ 2…

した人工呼吸器の開始忘れ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報） 1 2009年 12月 2018年 2月 No.39 持参薬の不十分な…

に報告書の確 認を忘れることにつながる。一人の患者の診療に複数の医師が関わる場合、画像診断報告 書を確認する責任の所在が不明確になることも問題になる。対策と…

ポンプ等の流量の確認忘れ 1 2007 年 12 月 No. 15 注射器に準備された薬剤の取り違え 1 2008 年　2月 No. 23 処方入力…

確認したものの修正を忘れ た場合等）。そのため、一旦電子化した紙の調剤済み処方せんであっても、その修正が発生 する可能性がある。 この場合、既に電子化され…

剤・抗血小板剤の再開忘れ 1 2016年 5月 No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒 4 2017年11月 No.141 検査台からの転落 …

、用法・用量及び飲み忘れた場合の対処方法等 ・ 処方の変更点 ・ 注意すべき副作用の初期症状及び発現時の対処法 ・ 転倒のリスク（服薬に…

病理診断報告書の確認忘れ」 （医療安全情報No.71） 【第55回報告書 63～74頁参照】 （２) 「口頭指示の解釈間違い」 （医療安全情報…

機能の低下による飲み忘れの場合、家族や看護師、介護職員などが１日分ずつ 渡すなどの介助が必要である。やむを得ず自己管理を行う場合は、支持的態度で接し、 残存…