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施状況 実 施 日 年 月 日 診療録管理体制加算の届出 有 ・ 無 報告 （別紙２） ※網掛…

６第１項）の認定年月日 　　　　　　　年　　月　　日 ４．不動産の表示（別紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注３） ５．…

１項）の認定年月 日 年 月 日 ４・５ （略） ６．土地の取得年月日又は建物の建築年月日 年 …

当 非該当 ⑥ 報告日 年 月 日 ⑦ 発熱日時 年 月 日 時頃 ⑧ 異常行動が発現した日 時 年 月 日 時頃…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

てください。 申請日 年 月 日 ※申請者は記載不要 （ア）　Ｃ-２水準対象の指定を受けようとする医療機関に関する情報 都道府県 医療機関名 上記リス…

非該当 ⑥ 報告日 年 月 日 ⑦ 発熱日時 年 月 日 時頃 ⑧ 異常行動が発現した日 時 年 月 日 時頃…

男・女 生年月日 年 月 日（ 歳） 免許登録 番号 第 号 免許登録 年月日 年 月 日 所属 施設名 役職…

県 生 年 月 日 年 月 日 (5) 医 籍 登 録 番 号 第 (3) 性 別 １ 男 ・ ２ 女 (4) 日 診療所 病院 （医育…

非該当 ⑥ 報告日 年 月 日 ⑦ 発熱日時 年 月 日 時頃 ⑧ 異常行動が発現した日 時 年 月 日 時頃…

　　　　）　任命年月日　　　　　年　　月　　日 ８　施設の構造設備 施 設 名 床面積 主要構造 設　　　　備　　　　概　　　…

１ 法人の設立年月日 年 月 日 ２ 法人が開設する病院・診療所・介護老人保健施設名等 医療機関等の名称 所 在…

す。 作成日 年 月 日 本人 作成者 氏 名： …

１ 法人の設立年月日 年 月 日 別添様式１ 附則様式第１（附則第 56 条第１項関係） 移行計画認定申…

　　年　　月　　日 　　年　　月　　日～ 　　年　　月　　日 　　年　　か月 例　 麻酔科標榜許可申請書 生年月日 （満　　　　　才） 医療法…

当 非該当 報告日 年 月 日 発熱日時（必須） 年 月 日 時頃 異常行動が発現し…

死 因 手術年月日 年　月　日 部位及び主要所見 死亡診断書（死体検案書） 　この死亡診断書（死体検案書）は、我が国の死因統計作成の資料としても用いら…

１ 法人の設立年月日 年 月 日 ２ 法人が開設する病院・診療所・介護老人保健施設・介護医療院名等 医療機関等の名…

１ 法人の設立年月日 年 月 日 ２ 法人が開設する病院・診療所・介護老人保健施設名等 医療機関等の名称 所 在…