には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…
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2021年6月28日
画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について（再周知のお願い） （PDF 486.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
記載されていることに気付き、 主治医に連絡した。 事 例 2 外来診察日に腎癌の精査で造影CT検査を行った。医師は外来診察中に画像を見て 患者に説明し、…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
、投与量が多いことに気付き、疑義照会をするよう薬剤師Bに指示したが、薬剤師Bは非常 に忙しく、疑義照会を失念した。 ・ カリウム製剤を点滴内に混入する場合、…
2025年4月4日
【別添2】 再発・類似事例の分析 （PDF 1.7MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ワクチンが違うことに気付き、 当院に連絡があったことから、ワクチンを間違 えていたことがわかった。 ・ ワクチンは、医師が患者ごとに オーダして薬剤科か…
2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
与さ れているとは気付きにくかった。 ・ 処方薬の数が多くても、ひ とつひとつ規格を確認して 処方する。 ・ 連続で Enter を押すとリス …
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
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を失念していたことに気付き主治医に連絡 した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われ た。 所属３年目の消化器内科医師が、 本来病理検査結果が報告され次…
2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が付いていないことに気付き、閉鎖式コネクタ を取り付けたが斜めに装着していた 1 外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネク タ（…
2021年6月28日
別添2 再発・類似事例の分析 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
退院後初回の外来時に気付き、入院治療 ③パニック値の緊急連絡に関する手順書の有無とパニック値を設定している検査項目 事例に記載された内容から、パニック値の緊…
2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が減っていないことに気付き、投与中のＲＢＣを確認したところ、当該患者の血液型 と異なっていた。 輸血終了時 ・ 輸血終了の際、電子カルテで終了認証を行った…
