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2023年1月13日

【別添2】第71回報告書抽出ページ (PDF 1.8MB) pdf

されていることに 気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例 であった。 図表Ⅳ-1-8 初期症状 患者に出…

2022年12月28日

別添:医療広告ガイドライン(改正後全文) (PDF 1.1MB) pdf

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…

2021年12月27日

別添2 (PDF 1.1MB) pdf

載漏れがあったことに気付かなかった。 ○知識不足 ・ 職員は経験が浅く、アレルギーに関する知識が乏しく業務に慣れていなかった。 ○献立の見間違い ・ 調…

2022年7月12日

(別添6)医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 (医療広告ガイドライ word

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等についても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているなど、…

2022年7月12日

(別添2)第69回報告書抽出ページ (PDF 2.8MB) pdf

には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…

2022年10月5日

【別添2】第70回報告書抽出ページ (PDF 3.5MB) pdf

なっていることに 気付かなかった。 ・ 「1.5」と入力するところ、小数点を付けず「15」と入力した。 ・ 小児使用量の10mg/kgで計算すべきところ、…

2021年6月28日

別添2 (PDF 4.1MB) pdf

白く、引火したことに気付くのが遅れることが ある。また、患者の皮膚に直接消毒剤を使用しているため、引火した場合に患者に与える影響は大 きい。 図表Ⅲ−3−…

2021年6月28日

参考2 遡及調査ガイドラインQ&A (PDF 513.2KB) pdf

顕 性感染」、全く気付かないうちに病原体を駆逐して治ってしまう場合を「不 顕性感染」と呼びます。一方、感染した病原体が駆逐されずに長期間にわた って生体の…

2021年6月28日

別添2 (PDF 626.5KB) pdf

していなかった異常に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例につい て注意を喚起している[1]。報告された3件の事例はいずれもCT検査のものであった。その…

2021年6月28日

【別添2】再発・類似事例の分析 (PDF 921.5KB) pdf

56回報告書 4)気付いたきっかけ 処方量間違いに気付いたきっかけを整理した。処方量が過量であったことから患者に症状が出現 し、処方を確認した事例が複数報…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について (PDF 1.1MB) pdf

していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性の ある事例が3件報告されています。(集計期間:2008年1月1日~2011年12月 31日、第26回…

2021年6月28日

別冊用語集 (PDF 265.4KB) pdf

ルスに感染したことに気付かずにコンピュータを使用し続けるとウイルス自 身が自分を複製する仕組みを持っていた場合には、他のコンピュータにウイ ルスを感染させて…

2021年6月28日

独立行政法人国民生活センター報道発表資料「なくならない脱毛施術による危害」 (PDF 553.0KB pdf

たになっていることに気付いた。店に申し出ると、光脱毛 によるやけどの場合は責任は負えない、と言われた。皮膚科の医師に相談したところ、出血と かさぶた跡がある…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について(再周知のお願い) (PDF 486.6KB) pdf

検査目的以外の所見に気付かず、 治療が遅れた事例が報告されています。 「画像診断報告書の確認不足」を医療安全情報No.63(2012年2月)で取り上げま …

2021年6月28日

別紙3 (医療広告ガイドライン) (PDF 503.0KB) pdf

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…

2021年6月28日

再発・類似事例の発生状況 (PDF 1.3MB) pdf

合計 26 ③ 気付いた時期 病理検査の後、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた時期をまとめて示す。最も 早い事例では2ヶ月後、最も遅い事例…

2021年6月28日

別添2 再発・類似事例の分析 (PDF 1.3MB) pdf

掛かっていることに気付いて声 を出したが間に合わなかった。 膀胱留置カテーテルの抜去防止 のためのテープ固定を行ってい なかった。患者の身体にバスタ …

2021年10月27日

別添2 改正後全文 お薬手帳(電子版)の運用上の留意事項について (PDF 677.7KB) pdf

解し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか 等を記録することで、医薬品に対する意識を高めること。 2 複数の医療機関を受診…