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を選択していたことに気付かなかった。 2日後、小児科外来にワクチンが届いた。看護 師Cは、小児科外来の看護師Bに指導を受けなが ら、届いたワクチンを物品請…

見てA型であることに気 付き、誤ってA型RBCを渡したことを医師へ伝えた。A型RBCは照合せずに末梢ルートと中心静脈カテーテルから投 与されていたが、異型輸…

なっていることに 気付かなかった。 ・ 「1.5」と入力するところ、小数点を付けず「15」と入力した。 ・ 小児使用量の10mg/kgで計算すべきところ、…

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…

されていることに 気付かないまま患者を室内のトイレに移動させ、その後、意識消失している患者を発見した事例 であった。 図表Ⅳ－１－８　初期症状 患者に出…

解し、服用した時に気付いた副作用や薬の効果等の体の変化や服用したかどうか 等を記録することで、医薬品に対する意識を高めること。 ２ 複数の医療機関を受診…

載漏れがあったことに気付かなかった。 ○知識不足 ・ 職員は経験が浅く、アレルギーに関する知識が乏しく業務に慣れていなかった。 ○献立の見間違い ・ 調…

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等についても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているなど、…

には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…

合計 ２６ ③ 気付いた時期 病理検査の後、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた時期をまとめて示す。最も 早い事例では２ヶ月後、最も遅い事例…

していなかった異常に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例につい て注意を喚起している[1]。報告された３件の事例はいずれもCT検査のものであった。その…

顕 性感染｣、全く気付かないうちに病原体を駆逐して治ってしまう場合を「不 顕性感染」と呼びます。一方、感染した病原体が駆逐されずに長期間にわた って生体の…

白く、引火したことに気付くのが遅れることが ある。また、患者の皮膚に直接消毒剤を使用しているため、引火した場合に患者に与える影響は大 きい。 図表Ⅲ−３−…

していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性の ある事例が３件報告されています。（集計期間：２００８年１月１日～２０１１年12月 31日、第２６回…

ルスに感染したことに気付かずにコンピュータを使用し続けるとウイルス自 身が自分を複製する仕組みを持っていた場合には、他のコンピュータにウイ ルスを感染させて…

たになっていることに気付いた。店に申し出ると、光脱毛 によるやけどの場合は責任は負えない、と言われた。皮膚科の医師に相談したところ、出血と かさぶた跡がある…

えて、患者等に広告と気付かれないように行われる、いわゆるステルスマーケティング等につ いても、医療機関が広告料等の費用負担等の便宜を図って掲載を依頼しているな…

検査目的以外の所見に気付かず、 治療が遅れた事例が報告されています。 「画像診断報告書の確認不足」を医療安全情報Ｎｏ.６３（２０１２年２月）で取り上げま …

56回報告書 ４）気付いたきっかけ 処方量間違いに気付いたきっかけを整理した。処方量が過量であったことから患者に症状が出現 し、処方を確認した事例が複数報…

掛かっていることに気付いて声 を出したが間に合わなかった。 膀胱留置カテーテルの抜去防止 のためのテープ固定を行ってい なかった。患者の身体にバスタ …