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2021年6月28日

医療事故の再発防止に向けた提言第4号の公表について (PDF 70.4KB) pdf

提言第4号として、「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸 脱・迷入に係る死亡事例の分析」(以下「提言書」という。)が公表されましたのでお知 らせします。 …

2023年1月13日

【別添2】第71回報告書抽出ページ (PDF 1.8MB) pdf

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去 2 2011年 5月 No.57 No.82 No.177 PTPシートの誤飲 PTPシートの…

2021年12月27日

別添2 (PDF 1.1MB) pdf

:体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」が5件 などであった。 2021年7月から9月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数 …

2022年7月12日

(別添2)第69回報告書抽出ページ (PDF 2.8MB) pdf

位変換時の気管・ 気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.80:膀胱留置カテーテルによる尿道損傷およびNo.142: 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(第…

2021年6月28日

別添2 再発・類似事例の分析 (PDF 1.3MB) pdf

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去 2 2011 年 5月 【別添2】 - 51 - 再発・類似事例の分析 医療事故情報収集等事業 第5…

2022年10月5日

【別添2】第70回報告書抽出ページ (PDF 3.5MB) pdf

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去 2 2011年 5月 No.57 No.82 No.177 PTPシートの誤飲 PTPシートの…

2021年6月28日

別添2 (PDF 4.1MB) pdf

:体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.132:オー バーテーブルを支えにした患者の転倒」、「No.147:車椅子のフットレスによる外傷…

2021年6月28日

再発・類似事例の発生状況 (PDF 1.3MB) pdf

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去 2 2011 年 5月 No. 59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷 2 2011 年 1…

2021年6月28日

【別添2】再発・類似事例の分析 (PDF 921.5KB) pdf

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去 1 2011 年 5月 No. 57 No. 82 PTPシートの誤飲 PTPシートの誤飲(…

2021年9月14日

別添1 (PDF 382.5KB) pdf

は、気管挿管あるいは気管切開下に用いる人工呼吸器の安全使用のための研修項目および 保守点検項目として参考とすべき内容を取りまとめたものである。 ただし、装…

2022年7月12日

(別添8)別表第一 (Excel 73.5KB) excel

23 在宅気管切開患者指導管理 同上 24 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理 同上 25 在宅植込型補助人工心臓(非拍動流型)指導管理 …

2021年6月28日

別表1 (PDF 300.6KB) pdf

同上 23 在宅気管切開患者指導管理 同上 24 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理 同上 25 在宅植込型補助人工心臓(非拍動流型)指導管理 同上 26…

2021年6月28日

医療事故の再発防止に向けた提言第7号の公表について (PDF 64.8KB) pdf

換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析」(以下 「提言書」という。)が公表されましたのでお知らせします。 貴職におかれまし…

2021年6月28日

別添 年報:相談・医療事故報告等の現況 (PDF 726.9KB) pdf

※「その他」には、気管切開術、ペースメーカー植 込み術、口腔外科手術、ラジオ波焼灼術等が含 まれる。 ※1か月を30日として集計している。 ※割合につ…

2021年6月28日

【別添】相談・医療事故報告等の現状 (PDF 608.7KB) pdf

※ 「その他」には、気管切開術、ペースメーカー植込み術、口腔外科手術、ラジオ波焼灼術等が含まれる。 起因した医療が「手術(分娩を含む)」の件数 2018年(…

2021年6月28日

別添報告書 (PDF 4.9MB) pdf

) C112在宅気管切開患者 ― ― C114在宅難治性皮膚疾患処置 ― ― C116在宅植込型補助人工心臓 (非拍動流型) (手術料、指導…