輸血依頼であり、 焦りがあった。 ・ 払い出し時と投与時の確認行為（目 視と声出し確認）を実施していな かった。 ・ 産科危機的出血への対応を見直す。…
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2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ール であったが、焦りがあり確認を 行わなかった。 ・ 処方時の確認を徹底する。 ・ それまでの処方薬や持参薬 と異なった処方にした時は 注意喚…
2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
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、ＰＣＰＳ挿 入に焦りがあった。 ・ エタノール含有の消毒剤であるこ とが念頭になく、適切な消毒剤を 医師へ渡さなかった。 ・ 看護師は、通常、使用す…
2021年6月28日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第22 回報告書 （PDF 5.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
店内が混んでいたため焦りがあった。 改善策 名称が類似する薬剤に注意する。 - 52 - Ⅲ 【1】 「 共 有 す べ き 事 例 …
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ければいけないという焦りがあり、記載内容を見落とした。 【その他】 ・ 病棟薬剤師の人数が限られており、散剤の用量を迷う場合に、他の薬剤師に相談できる体制が…
2025年4月4日
【別添2】 再発・類似事例の分析 （PDF 1.7MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
ないといけないという焦りがあった。 ・ 普段一緒に手術を担当することのない上級医と担当することになり、急ぐ気持ちと緊張があった。 再発・類似事例の分析 【２…
