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2021年6月28日

別添2 (PDF 4.1MB) pdf

・ 保冷庫の患者A用トレイに患者BのRBCが入っていた。 ・ 手術室でFFPの融解装置を共用しており、別の手術室の患者のFFPが入っていた。 患者を誤っ…