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・ 午後 時 分 接種の状況 接 種 日 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 出生体重 グラム 本剤との…
月 日 時 分 ①その副作用で 医療機関を受診 しましたか ②医療関係者より 副作用と診断され ましたか ③副作用の…