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11 特記事項 【支援に繋げる情報提供】 販売を謝絶した等の場合において、ゲートキーパーとしての役割を果たす観点から、支 援・相…

その他特記事項 （指定濫用防止医薬品頻回 購入等防止のため）  購入者の年齢確認方法 □身分証確認 □自己申告等（ ） …

歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名：…

室 キッチン その他特記すべき部屋 床 材 床面積 表面材 接着剤 下地材 壁 材 壁面積 …

その他 （特記事項） 特になし …

歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名：…

歴 過去の副作用歴 特記事項 1. 2. 1. 2. 無・ 有 医薬品名：…

基本情報 2 患者特記レコード 患者特記種別、患者特記内容 11 調剤・医療機関等レコード 調剤医師・薬剤 師情報 15 調剤・医師・薬剤師レコード …

等があれば、確認欄の特記事項として記載すること。 （６）書類（医薬品等輸入確認情報システムによる申請の場合は、各書類に対応する、 当該システムに係る添付資…

関 す る 特 記 事 項 が 、 購 入 希 望 者 に わ か る よ う な 措 置 を と っ て…

認 欄 特記事項 厚生労働省○○○厚生局 薬事監視専門官 毒物劇物監視員 ○印 …

等があれば、確認欄の特記事項として記載すること。 （６）書類確認終了後、医薬品医療機器等法第 69 条第４項の規定に基づき、必要に応 じて蔵置場所に立入り…

項があれば、確認欄の特記事項として記載 すること。 (2) (1)の規定により確認済みの輸入確認申請書の交付を受けた輸入者が、当初の目 的とは別の目的に…

項があれば、確認欄の特記事項として記載す ること。 (2) (1)の規定により確認済みの輸入確認申請書の交付を受けた輸入者が、当初の目的 とは別の目的に…

品の販売に関 する特記事項が、購入希望者 にわかるような措置をとって いるか 規則第15条の７ 規則第147条の８ 規則第149条の11 薬局等におけ…

た、上記項目以外で、特記事項があれば、追記すること。 別表２．急性毒性等 （１）原体 試験の種類 供試動物等 試験結果 備 考 …

ださい(※) 特記すべき事項があればご記入ください 詳しい情報を聞くことができる 医療機関 について（フォローアップ調査を実施する場合には、記載い…

関 す る 特 記 事 項 が 、 購 入 希 望 者 に わ か る よ う な 措 置 を と っ て…

じて、品質保持に係る特記事項を記載してください。 ・後方施設において料金引換え荷物の取次ぎは行っておりませんので、ご了承ください。 ② 調剤した薬剤を薬…