容 事故の背景要因 改善策 1 医師は、双生児2名（生後2ヶ月）の予防接種の 予約を入力した。看護師Aは、医師が入力した 予防接種予約患者一覧表を確認し…
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2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 １ 腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛 門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、 ＳＳＩ（Surgical Site I…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
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容 事故の背景要因 改善策 桁間違いの事例 1 病棟内で成人の患者に水痘症例が発生し た。患児（3ヶ月）は原発性免疫不全症候 群であり、水痘の罹患を回…
2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 １ 他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分 ３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当 院に入院となった。入院当…
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 消化器疾患・症状の精査 １ ４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を 受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新 たな…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
因や薬局に おける改善策、薬局での取り組みは、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目につい ても他の薬局の参考になるようにご記載いただきたい。 …
2021年6月28日
別添2 再発・類似事例の分析 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が発生した医療機関の改善策などをまとめて示した。 さらに、医療安全情報 No. ８５（２０１３年１２月提供：集計期間２０１０年１月～２０１３年１０月） では…
2021年6月28日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第22 回報告書 （PDF 5.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
中には、背景・要因や改善策が未記載 の事例も見受けられるが、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目についてもご記載 いただきたい。さらに、要指導…
2022年7月12日
（別添2）第69回報告書抽出ページ （PDF 2.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 1 パーキンソン病の既往があり、当院神経 内科に通院していた80歳代の患者が吐 血を主訴に緊急入院となった。患者は、 夜間…
2021年6月28日
医療安全地域連携シートと医療安全地域連携：評価シート （PDF 853.1KB） pdf
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その分析を 通した改善策が実施され る体制が整備されている か？ ① 発生した事例を、「どの程度（例：月に〇件、年に△件）」 「どこが（例：医療安全…
2021年12月27日
別添2 （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 献立作成 １ 患児には、乳製品アレルギー（微量不可） やピーナッツアレルギー等があり、入院時 よりアレルギー食材を除去した…
2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 ラインを外す箇所を誤った事例 1 患者は、内頚静脈からブラッドアクセスカテー テルを挿入されていた。看護師Aは清拭を行う …
2023年3月29日
第28回報告書 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
因や薬局に おける改善策、薬局での取り組みは、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目につい ても他の薬局の参考になるようにご記載いただきたい。 …
2021年6月28日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第20回報告書 （PDF 3.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
中には、背景・要因や改善策が未記載の事例も見受けられるが、医療安全の 推進に必要な情報であるため、これらの項目についてもご記載いただきたい。また、一般用医薬品…
2021年6月28日
医療情報システムを安全に管理するために（第2版） 「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
者への周知。 ・ 改善策の実施状況の調査、見直し、等。 （3）医療に係る安全管理のための職員研修の開催 ・ 医療安全の基本的な考え方や具体的方策について、…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2023年報 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
や薬局から報告された改善策を紹介し た。 薬局での交付時に患者間違いが起きた事例では、患者Xを呼んだ際に患者Yが来た事例の報告 が多かった。患者に薬剤を交…
2021年6月28日
別紙「医療法の一部を改正する法律の一部の施行について」（抄） （PDF 518.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
の状況（報告、分析、改善策の立案及び実施等 (イ) 医療安全管理委員会の業務の状況 (ウ) 医薬品等の安全使用体制の状況（医薬品安全管理責任者の業務等）…
2021年6月28日
別添2 （PDF 626.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が画像診断 体制の改善策としてあげられている[7, 12]。CT検査を実施する際には、撮影条件、撮影 範囲、撮影回数などの検査方法を放射線診断医が診療放射線…
2021年6月28日
別添6 医療分野の研究開発に資するための匿名加工医療情報に関する法律についてのガイドライン （PDF pdf
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の上で評価し、必要な改善策を講ずる必要があ る。 （講じなければならない措置） ① 組織的安全管理措置、人的安全管理措置、物理的安全管理措置及…
2021年6月28日
別紙2(改正後全文） （PDF 248.9KB） pdf
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の状況（報告、分析、改善策の立案及び実施等 (ｲ) 医療安全管理委員会の業務の状況 (ｳ) 医薬品等の安全使用体制の状況（医薬品安全管理責任者の業務等）…
