容 事故の背景要因 改善策 1 医師は、双生児2名（生後2ヶ月）の予防接種の 予約を入力した。看護師Aは、医師が入力した 予防接種予約患者一覧表を確認し…
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2025年7月8日
【別添2】第81回報告書 （PDF 1.4MB） pdf
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容 事故の背景要因 改善策 2時10分、患者は癒着胎盤による胎 盤遺残で他院より救急搬送された。 医師は、緊急でO型RBC6単位、AB型 FFPを依頼し…
2022年10月5日
【別添2】第70回報告書抽出ページ （PDF 3.5MB） pdf
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容 事故の背景要因 改善策 桁間違いの事例 1 病棟内で成人の患者に水痘症例が発生し た。患児（3ヶ月）は原発性免疫不全症候 群であり、水痘の罹患を回…
2021年6月28日
別添2 （PDF 4.1MB） pdf
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容 事故の背景要因 改善策 １ 腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術、横行結腸人工肛 門閉鎖術を行った。医師Ａは閉創を終了後、 ＳＳＩ（Surgical Site I…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第31回報告書（2024年1月～6月） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
因や薬局に おける改善策、薬局での取り組みは、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目につい ても他の薬局の参考になるようにご記載いただきたい。 …
2021年6月28日
【別添2】再発・類似事例の分析 （PDF 921.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 １ 他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分 ３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当 院に入院となった。入院当…
2021年6月28日
再発・類似事例の発生状況 （PDF 1.3MB） pdf
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容 事故の背景要因 改善策 消化器疾患・症状の精査 １ ４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を 受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新 たな…
2021年6月28日
別添2 再発・類似事例の分析 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
が発生した医療機関の改善策などをまとめて示した。 さらに、医療安全情報 No. ８５（２０１３年１２月提供：集計期間２０１０年１月～２０１３年１０月） では…
2022年7月12日
（別添2）第69回報告書抽出ページ （PDF 2.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 1 パーキンソン病の既往があり、当院神経 内科に通院していた80歳代の患者が吐 血を主訴に緊急入院となった。患者は、 夜間…
2021年6月28日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第22 回報告書 （PDF 5.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
中には、背景・要因や改善策が未記載 の事例も見受けられるが、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目についてもご記載 いただきたい。さらに、要指導…
2021年6月28日
医療安全地域連携シートと医療安全地域連携：評価シート （PDF 853.1KB） pdf
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その分析を 通した改善策が実施され る体制が整備されている か？ ① 発生した事例を、「どの程度（例：月に〇件、年に△件）」 「どこが（例：医療安全…
2021年12月27日
別添2 （PDF 1.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 献立作成 １ 患児には、乳製品アレルギー（微量不可） やピーナッツアレルギー等があり、入院時 よりアレルギー食材を除去した…
2025年9月9日
医用テレメータの 電波管理実践ガイド （PDF 9.8MB） pdf
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検を行い、必要となる改善策を検討してもらう （アンテナシステムの更新が必要な場合も少なくない） □受信電波強度の測定時において十分な受信電波強度（C/N≧…
2023年1月13日
【別添2】第71回報告書抽出ページ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
容 事故の背景要因 改善策 ラインを外す箇所を誤った事例 1 患者は、内頚静脈からブラッドアクセスカテー テルを挿入されていた。看護師Aは清拭を行う …
2023年3月29日
第28回報告書 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
因や薬局に おける改善策、薬局での取り組みは、医療安全の推進に必要な情報であるため、これらの項目につい ても他の薬局の参考になるようにご記載いただきたい。 …
2026年5月1日
【通知】特定機能病院に関する事項について （PDF 412.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
理の俯瞰的な評価及び改善策の検討、業務の進捗の管理等） （イ） 医療安全管理部門等の業務の支援（医療安全管理部門等が行う従業者へ の指導及び部署間の調整等…
2026年5月1日
（参考）平成5年通知との比較対照表 （PDF 255.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
俯瞰的な評価及 び改善策の検討、業務の進捗の管理等） (イ) 医療安全管理部門等の業務の支援（医療安全管理部門等が行う 従業者への指導及び部署間の調整等…
2024年10月22日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 2023年報 （PDF 3.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
や薬局から報告された改善策を紹介し た。 薬局での交付時に患者間違いが起きた事例では、患者Xを呼んだ際に患者Yが来た事例の報告 が多かった。患者に薬剤を交…
2021年6月28日
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第20回報告書 （PDF 3.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
中には、背景・要因や改善策が未記載の事例も見受けられるが、医療安全の 推進に必要な情報であるため、これらの項目についてもご記載いただきたい。また、一般用医薬品…
2021年6月28日
医療情報システムを安全に管理するために（第2版） 「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」 pdf
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者への周知。 ・ 改善策の実施状況の調査、見直し、等。 （3）医療に係る安全管理のための職員研修の開催 ・ 医療安全の基本的な考え方や具体的方策について、…
