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処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

施状況 実 施 日 年 月 日 診療録管理体制加算の届出 有 ・ 無 報告 （別紙２） ※網掛…

市・区） 届出年月日 年 月 日食品の種類（製品名） 包装形態 内容量 消費期限又は 保存状態 品質保持期限 製造者 輸入者 氏名（ ） の氏名及び…

町　村 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（…

１項）の認定年月 日 年 月 日 ４・５ （略） ６．土地の取得年月日又は建物の建築年月日 年 …

６第１項）の認定年月日 　　　　　　　年　　月　　日 ４．不動産の表示（別紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注３） ５．…

入 確 認 年 月 日 年 月 日 ５．輸 入 確 認 番 号 第 号 …

者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

年 月 日 日 年 月 日～ 年 月 日 日 年 月 日～ 年 月 日 日 年 月 日～ 年 月 日 日 …

月 　 　 日 年 　 　 月 　 　 日 ～ 年 　 　 月 　 　 日 日 ① ② ③ ④ …

者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

当 非該当 ⑥ 報告日 年 月 日 ⑦ 発熱日時 年 月 日 時頃 ⑧ 異常行動が発現した日 時 年 月 日 時頃…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

てください。 申請日 年 月 日 ※申請者は記載不要 （ア）　Ｃ-２水準対象の指定を受けようとする医療機関に関する情報 都道府県 医療機関名 上記リス…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

月 　 　 日 年 　 　 月 　 　 日 ～ 年 　 　 月 　 　 日 日 ① ② ③ ④ …