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5：00/月～金（祝日・年末年始をのぞく） Eメール：kyufu@pmda.go.jp 0120-149-931救済制度 相談窓口 ◎救済制度についての…

～１７：００（土日祝日・年末年始を除く）＞

許 年 月 日 年 月 日 大 麻 草 の 作 付 面 積 …

許 年 月 日 年 月 日 大 麻 草 の 作 付 面 積 当 該…

5：00/月～金（祝日・年末年始をのぞく） Eメール：kyufu@pmda.go.jp 0120-149-931救済制度 相談窓口 ◎救済制度についての…

受付時間：月～金（祝日・年末年始を除く）午前９時～午後５時 　　E-mail：kyufu@pmda.go.jp　 注１）「令和５年度医薬品副作用被害救済制度…

処方箋交付年月日 年 月 日 年齢 歳 ①SARS-CoV-2 による 感染症 ⃞ はい ⃞ いいえ ②禁忌事…

施状況 実 施 日 年 月 日 診療録管理体制加算の届出 有 ・ 無 報告 （別紙２） ※網掛…

としては、例えば、休日・年末年始に処方箋対応を行う薬局を あらかじめ定めておく「当番制」を取り入れている場合には、当該薬局において併せて 抗原検査キットを販…

町　村 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（…

市・区） 届出年月日 年 月 日食品の種類（製品名） 包装形態 内容量 消費期限又は 保存状態 品質保持期限 製造者 輸入者 氏名（ ） の氏名及び…

１項）の認定年月 日 年 月 日 ４・５ （略） ６．土地の取得年月日又は建物の建築年月日 年 …

入 確 認 年 月 日 年 月 日 ５．輸 入 確 認 番 号 第 号 …

６第１項）の認定年月日 　　　　　　　年　　月　　日 ４．不動産の表示（別紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注３） ５．…

者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

金）９時～１７時（祝日・年末年始を除く） ◆救済制度の情報や各種広報資料について URL：https://www.pmda.go.jp/relief-s…

年 月 日 日 年 月 日～ 年 月 日 日 年 月 日～ 年 月 日 日 年 月 日～ 年 月 日 日 …

月 　 　 日 年 　 　 月 　 　 日 ～ 年 　 　 月 　 　 日 日 ① ② ③ ④ …

者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

当 非該当 ⑥ 報告日 年 月 日 ⑦ 発熱日時 年 月 日 時頃 ⑧ 異常行動が発現した日 時 年 月 日 時頃…