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には禁忌であることに気付き、医師に確認 するまで投与を保留としたが、担当看護師に伝えなかった。 担当看護師 医師に確認中で投与保留になっていることを知らず…

記載されていることに気付き、 主治医に連絡した。 事 例 2 外来診察日に腎癌の精査で造影CT検査を行った。医師は外来診察中に画像を見て 患者に説明し、…

薬剤 の処方漏れに気付き、疑義照会や処方医への情報提供を行った結果、薬剤が追加になった事例が 数多く報告されている。その中でも、内服薬の事例の報告件数が多…

、投与量が多いことに気付き、疑義照会をするよう薬剤師Bに指示したが、薬剤師Bは非常 に忙しく、疑義照会を失念した。 ・ カリウム製剤を点滴内に混入する場合、…

ワクチンが違うことに気付き、 当院に連絡があったことから、ワクチンを間違 えていたことがわかった。 ・ ワクチンは、医師が患者ごとに オーダして薬剤科か…

与さ れているとは気付きにくかった。 ・　 処方薬の数が多くても、ひ とつひとつ規格を確認して 処方する。 ・　 連続で Enter を押すとリス …

薬剤を交付したことに気付き、患者へ連 絡し薬剤を交換した。マンジャロ皮下注アテオスは、当薬局で前月に採用になった薬剤であり、 在庫は2.5mg製剤のみであっ…

を失念していたことに気付き主治医に連絡 した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われ た。 所属３年目の消化器内科医師が、 本来病理検査結果が報告され次…

が付いていないことに気付き、閉鎖式コネクタ を取り付けたが斜めに装着していた 1 外した後に閉鎖式コネクタに保護栓が必要と思い、薬剤投与用のコネク タ（…

退院後初回の外来時に気付き、入院治療 ③パニック値の緊急連絡に関する手順書の有無とパニック値を設定している検査項目 事例に記載された内容から、パニック値の緊…

が減っていないことに気付き、投与中のＲＢＣを確認したところ、当該患者の血液型 と異なっていた。 輸血終了時 ・ 輸血終了の際、電子カルテで終了認証を行った…

師の活動で新たな気付きがあったとの回答が 100％となった。 今後の課題 ○患者の視点からみた課題 ・今回実施したアンケート結果において…

まい、病院薬剤師が気付き、クリニカルパスから外すよう診療科に提案した。 ①-6 で臨床試験では除外されている疾患への効果が期待できると解説した…